Узкий таз

Современные особенности формирования узкого таза

Стертые формы заболевания приводят к труднодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями — организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей (транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза (поперчно-суженый таз).

Все больше стало появляться условий для возникновения клинически узкого таза (причина этого — крупные плода, что является следствием акселерации).

Большие тазы также нарушают биомеханизм родов — быстрые роды — опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:

— разгибательные предлежания

— задний вид

— асинклитические вставления

Внутреннее исследование

Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.

Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.

Диагностика узкого таза

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

Влагалищное исследование.

Рентгенопельвиометрия.

УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение — изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе — форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе — ромб — верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза — изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот — то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование

Для узкого таза характерно:

неправильное предлежание (тазовое)

разгибательное вставление

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия

Обязательные методы:

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

Conjugata externa

размеры ромбы Михаэлиса

измерение лонного сочленения (в норме равно 4 см).

Дополнительные размеры:

боковые конъюгаты

объем таза ( окружность таза)

угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

Емкости таза

исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = Conjugata externa — 8-9 см

Conjugata vera = Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) — 2 — 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева — у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения — если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

Cовременые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.

Беременность при узком тазе

Течение беременности проходит практически без особенностей: узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течение беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:

анемия беременности

угроза прерывания беременности на разных сроках

развитие позднего токсикоза

Осложнение — преждевременное отхождение вод, возникает в родах, является следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения — головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние — вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.

Остеомалятический таз (pelvis osteomalatica)

В России до Великой Октябрьской социалистической революции имелись местности, где у женщин встречались остеомалятическне тазы. К числу таких местностей относилась Казанская губерния (Р. Ключевский). В настоящее время эта патология встречается крайне редко и практического значения не имеет. О патогенезе и этиологии остеомаляции см. учебники по акушерству. Здесь мы приведем краткие данные об изменениях, происходящих в тазу при остеомаляции.

При резких степенях заболевания пораженные остеомаляцией кости делаются мягкими, как воск, а в очень тяжелых случаях длинные трубчатые кости превращаются в мягкие, кожистые трубки, выполненные красноватым костным мозгом. Такие больные совершенно не могут передвигаться. Хотя при остеомаляции нередко поражаются и другие кости скелета, все же преимущественно заболевает таз. Вследствие давления, которое оказывает на остеомалятический таз туловище и нижние конечности, он иногда принимает крайне причудливую форму.

Промонторий вдавливается глубоко в таз, крестцовая кость изгибается под большим углом. Боковые стенки таза вдавливаются в области вертлужных впадин в его просвет. Лонное сочленение сдавливается, принимая форму выступающего вперед клюва. Вход в таз, таким образом, принимает форму карточного сердца. Лонная дуга делается очень узкой, подвздошные кости сильно истончаются. При резких степенях остеомаляции таз принимает совершенно асимметричную форму («спавшиеся тазы»). Для окончания родов в таких случаях приходится прибегать к кесареву сечению.

Что касается течения родов при остеомаляции, то у таких женщин, как ни странно, иногда возможны самопроизвольные роды, причем в тех случаях, когда, казалось, на это совершенно нельзя было рассчитывать («каучуковые тазы»).

Иногда при беременности наблюдаются заболевания, которые по клинической картине напоминают стертые формы остеомаляции (М. И. Ковалева). Их нельзя отождествлять с настоящей остеомаляцией. Это самостоятельное заболевание, которое правильнее называть «гиповитаминозом беременных». Симптоматология: появление болей в области лонного сочленения, костей таза, нижних конечностей («утиная походка»). При дифференциальном диагнозе нужно учитывать симфизит, неврит, остеомиелит. Лечение: рыбий жир, витамины и общее ультрафиолетовое облучение.

В заключение приводим табл. 9 — примерные размеры различных форм узкого таза.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза, предложенная Крассовским:

Формы, которые встречаются часто

• общеравномерносуженный таз (ОРСТ) – самый частый вид и наблюдается в 40 – 50% среди всех тазов;
• поперечносуженный таз (Робертовский);
• плоский таз, составляет 37%;
  • простой плоский (Девентровксий);
  • плоскорахитический;
  • таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза.

Формы, которые встречаются редко

• кососмещенный и кососуженный;
• деформация таза опухолями костей, экзостозами и переломами;
• другие формы:
  • общесуженный плоский;
  • воронкообразный;
  • кифотическая форма;
  • спондилолистетическая форма;
  • остеомалятический;
  • ассимиляционный.

Причины

Причины образования узкого таза различаются при его анатомическом сужении или возникновении несоразмерности размеров головки малыша и тазовых размеров матери.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать формирование анатомически суженного таза способны следующие факторы:

• сбои в менструальной функции, нарушение детородной функции, позднее начало месячных;
• нейроэндокринная патология;
• частые простудные заболевания и чрезмерная физическая нагрузка в подростковом возрасте;
• недостаточное питание, тяжелая физическая работа в детстве.

Анатомическое сужение таза вызывают следующие причины:

• инфантилизм, как общий, так и половой;
• отставание в половом развитии;
• рахит;
• остеомаляция, костный туберкулез и костные опухоли;
• переломы тазовых костей;
• искривление позвоночника (лордоз и кифоз, сколиоз и переломы копчика);
• детский церебральный паралич;
• особенности конституции и наследственность;
• полиомиелит;
• экзостозы и опухоли таза;
• повреждающие факторы в антенатальном периоде;
• акселерация (бурный рост тела в длину и одновременно замедление увеличения поперечных тазовых размеров);
• стрессовые ситуации и психоэмоциональные нагрузки, которые способствуют возникновению «компенсаторной гиперфункции организма», что формирует поперечносуженный таз;
• занятия профессиональным спортом (гимнастика, лыжи, плавание);
• нарушенный минеральный обмен;
• гипо- и гиперэстрогения, избыток андрогенов;
• вывихи тазобедренных суставов.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорцию в родах между головкой ребенка и материнским тазом вызывают:

• анатомическое сужение таза;
• крупные размеры и вес плод;
• затруднения конфигурации черепных костей плода (истинное перенашивание);
• неправильное положение будущего малыша;
• патологическое вставление головки (асинклитизм, лобное вставление и прочее);
• новообразования матки и яичников;
• сужение (атрезия) влагалища;
• предлежание тазовым концом (редко).

Роды, осложненные клинически узким тазом, в 9 – 50% завершается кесаревым сечением.

Мочеполовая диафрагма

Мочеполовая диафрагма (мочеполовой треугольник) — это прочная мышечная оболочка, занимающая участок между симфизом и седалищными буграми и проходящая через треугольную переднюю часть выхода таза. Мочеполовая диафрагма размещается снаружи и вниз от тазовой диафрагмы и образована двумя пространствами, или слоями: поверхностным и глубоким.

Поверхностное пространство промежности ограничено глубокой фасцией промежности и включает 3 пары мышц:

• Седалищно-пещеристую мышцу;
• Луковице-пещеристую, или луковице-губчатую мышцу;
• Поверхностную поперечную мышцу промежности.

В этом пространстве находятся луковицы преддверия влагалища и большие преддверия железы (бартолиновы железы). Седалищно-пещеристая мышца идет от медиальной поверхности седалищных бугров под лобковой дуге к ножкам клитора.

Луковице-пещеристая, или луковице-губчатая мышца, которая еще называют сфинктером влагалища, начинается позади сухожильного центра промежности, проходит с обеих сторон преддверия влагалища к дорсальной поверхности клитора в нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и образует медиальную границу поверхностного пространства промежности. Поверхностная поперечная мышца промежности идет поперечно от передней части седалищных бугров до сухожильного центра промежности.

Глубокое пространство промежности (треугольная связка) — замкнутое пространство между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, по бокам — местами входа этой фасции в седалищно-лобковые ветви, который включает следующие группы мышц:

• Сфинктер мочеиспускательного канала;
• Глубокая поперечная мышца промежности.

Сфинктер мочеиспускательного канала начинается от лобково-седалищных ветвей, идет медиально к мочеиспускательному каналу, охватывает его дистальный отдел, а также переднюю и заднюю стенки влагалища. У женщин он слабо развит в связи с тем, что перфорируется двумя отверстиями: мочеиспускательного канала и влагалища.

Глубокая поперечная мышца промежности состоит из поперечных мышечных волокон, которые проходят по задней грани сфинктера мочеиспускательного канала и входят в центральный сухожильный центр промежности. В отличие от мужчин, у женщин эта мышца играет очень незначительную роль в механизме удержания мочи.

Кровоснабжение промежности осуществляется внутренней срамной артерией и ее ветвями: нижними ректальными и задними губными артериями. Иннервация промежности происходит за счет полового нерва (со второго, третьего и четвертого крестцовых сегментов) и его ветвей.

Клинические корреляции

Седалищные ости имеют большое акушерское значение, так как расстояние между ними обычно равно наименьшему диаметру полости таза. Они также являются ориентиром продвижения предлежащей части плода вдоль оси родового канала. При положении женщины в дорсальной литотомической позиции при родах за счет подвижности крестцово-подвздошных суставов диаметр выхода таза может увеличиваться на 1,5-2 см. Это обстоятельство является основным аргументом о заключении женщины в такое положение во время родов.

Все слои мышц промежности при родах образуют широкий мышечный канал, который является продолжением костного родового канала

Парная мышца-подъемник ануса имеет важное значение для поддержания брюшных и тазовых органов, распределения внутрибрюшного давления вместе с диафрагмой и мускулатурой брюшной стенки (например, при кашле), контроля содержания мочи и кала, а также для процесса родов (значительное растяжение черепицеподибно-составленных мышечных волокон при продвижении плода с последующим их сокращением). При сокращении этой мышцы происходит сжатие половой щели, прямой кишки и влагалища

Наличие жировой ткани в ишиоректальной ямке облегчает растяжение анального канала при дефекации и влагалищного канала в течение второго периода родов. Она может стать местом накопления крови при послеродовых кровотечениях (гематома) или гноя при абсцессах и способна вместить до 1 л жидкости. Такие абсцессы могут переходить на противоположную сторону таза.

Размеры большого таза

Для врача знание о размерах таза женщины имеет значение, причем данные важны как во время развития плода, так и в процессе родов. К размерам относятся наружная конъюгата и три дистанции, соответствующие выступающим частям тазовых и бедренных костей.

1. Distantia spinarum — это промежуток между наиболее возвышенными точками остей подвздошных костей. Она равна примерно двадцати шести сантиметрам.

2. Distantia cristarum — пространство между гребнями и составляет оно приблизительно двадцать восемь сантиметров.

3. Distantia trochanterica — расстояние, которое находится между большими вертелами, расположенные на бедренных костях, составляет 31-32 сантиметра соответственно.

Наружная конъюгата имеет несколько иной размер. Если три предыдущих были расположены во то этот находится в сагиттальной. Наружная конъюгата — это расстояние между выступающим отростком пятого поясничного позвонка и верхней остью Для ее измерения необходимы некоторые приготовления. Определение наружной конъюгаты начинается с того, что пациентку кладут на бок. Ногу, которая лежит на кушетке, женщина приводит к животу, а вышележащую — вытягивает. Бранши тазомера разводят и устанавливают над лобковым сочленением и надкрестцовой ямкой так, чтобы они находились практически параллельно. Это — наружная конъюгата. Измерение зависит от конституции женщины и толщины ее костей. Чем они толще, тем больше погрешность в вычислении. Размер наружной конъюгаты — около двадцати сантиметров. Ее вычисление необходимо, чтобы определить В среднем разница между ними соответствует 9 сантиметров. Например, если наружная конъюгата равна двадцати сантиметрам, то истинная будет 11 см.

Также в разделе

Биомеханизм родов при узком тазе

Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных диаметров малого таза при отсутствии изменений или увеличении его прямых диаметров. Внешняя пельвиметрия является малоинформативной. Характерно мужской тип телосложения, уменьшение поперечного размера крестцового ромба, острый подлобковый угол, сближение седалищных остей.

Биомеханизм родов при поперечно суженном тазе, при небольших размерах плода и незначительном сужении таза подобен тому же при затылочном предлежании. При больших степенях сужения головка плода вставляется сагиттальной швом в прямом размере входа в таз, чаще лицом кпереди (высокое прямое стояние головки). При отсутствии увеличения прямого диаметра наблюдается передний асинклитизм (сначала вставляется передняя теменная кость). После сгибания головки она проходит в выход таза в том же прямом размере, не совершая внутреннего поворота. Малое темечко подходит под лобковую дугу, и головка разгибается. Продолжительность родов увеличивается. Головка имеет выраженную конфигурацию и родовую опухоль.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров таза при нормальных поперечных диаметрах. Вертикальный размер ромба Михаэлиса является уменьшенным. Имеет место уплощение крестца, уменьшение диагональной конъюгаты.  Биомеханизм родов при плоском тазе отличается тем, что головка вставляется сагиттальной швом в поперечном размере входа в таз, возможно ее разгибание. При опускании головки в таз, имеется передний или задний асинклитизм. В случае заднего асинклитизма внутренний поворот головки может не происходить и она может рождаться в косом диаметре выхода таза.

При плоскорахитичном тазу крылья подвздошных костей развернуты, внешние размеры большого таза приближены друг к другу. Верхняя часть крестцового ромба уплощена, вертикальный размер уменьшен.

Биомеханизм родов при плоскорахитичном тазе характеризуется вставкой головки, как и при простом плоском тазе (некоторое разгибание головки — переднеголовное предлежание, вставка в поперечном размере («высокое поперечное стояние головки», передний асинклитизм)). По ведущей осью таза может опускаться большой родничок (умеренное разгибание). Головка может быстро пройти все плоскости таза и опуститься на тазовое дно в поперечном размере («низкое поперечное стояние головки»).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Крестцовый ромб Михаэлиса симметричный, с одинаковым уменьшением поперечного и продольного размеров.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности: вставка головки происходит сагиттальной швом в косом диаметре входа таза путем дополнительного сгибания; ведущей точкой является малый родничок, наблюдается длительный внутренний поворот головки, формируется долихоэфаличная конфигурация головки с большой родовой опухолью в области малого родничка. Все этапы биомеханизма родов подобны таковых при затылочном предлежании, но происходят более медленно.

Узкий таз: разновидности

Известно множество классификаций анатомически суженного таза. Нередко в акушерской литературе встречается классификация, основанная на морфорентгнологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет 55% среди общего количества тазов и является нормальным тазом женского типа. Тип телосложения будущей матери женский, у нее тонкие шея и талия, а бедра достаточно широкие, вес, рост в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Встречается в 20% и является тазом мужского типа. Женщине присуще мужское телосложение, на фоне широких плеч и узких бедер имеется толстая шея и невыраженность талии.

Антропоидный таз

Составляет 22% и присущ приматам. Отличается подобная форма увеличением прямого размера входа и значительное его превышение поперечного размера. Женщинам с таким тазом присущи высокий рост и сухощавость, плечи достаточно широкие, а талия с бедрами узкие, а ноги удлиненные и тонкие.

Платипелоидный таз

По форме похож на плоский таз, наблюдается в 3% случаев. Женщины с подобным тазом отличаются высоким ростом и худобой, слаборазвитой мускулатурой и пониженной эластичностью кожи.

Общесуженный плоский таз (pelvis nimis parva et plana)

Общесуженный плоский таз встречается редко (1%  — А. В. Ланковиц). Этиологически относится к рахитическим тазам: комбинация рахитического таза (длительный тяжелой формы рахит) с общесуженным инфантильным тазом. В нем все размеры меньше нормальных, но особенно укорочен прямой размер (рис. 132).

Рис. 132. Общесуженный плоский таз.

Примерные размеры таза: distantia spinarum — 23 см, distantia crist rum — 24 см, distantia troclianterica — 28 см, conjugata externa — 15 см, canjugata diagonalis — 9 см, conjugata vera — 7 см.

Промонторий низкий. Крестцовая кость, как при рахитическом тазе.

Прогностически эта самая неблагоприятная форма узкого таза. Часто наблюдаются высокие степени сужения. Среди общесуженных плоских тазов бывают так называемые спавшиеся тазы с резко асимметричной деформацией костей, как при остеомаляции.