Узкий таз при беременности: как измеряют, когда показано кесарево сечение?

Противопоказания к исследованию для МРТ (абсолютные и относительные)

Абсолютные противопоказания:

1. Наличие кардиостимулятора либо других электронных имплантируемых устройств (протез внутреннего уха, инсулиновая помпа и т.д.)
2. Наличие ферромагнитных инородных тел (например, осколок внутри или вблизи глазного яблока, клипсы на сосудах головного мозга и т.д.).

Следует обратить внимание, что на сегодняшний день существуют отдельные модели вышеуказанных устройств (кардиостимулятор, клипсы), которые специально разработаны и испытаны в сильном магнитном поле, и с данными моделями проводить МРТ возможно. Остальные противопоказания являются относительными и к ним относят:

Остальные противопоказания являются относительными и к ним относят:

1. Беременность: выполнение исследования в I триместре нежелательно,
2. Наличие имплантированных металлических устройств и конструкций (системы остеосинтеза, искусственные клапаны сердца, протезы суставов, кава-фильтры и т.д.). На этом пункте нужно остановиться детальнее. Большинство выпускаемых на сегодняшний день подобных изделий изготавливаются из немагнитных сплавов и не могут причинить вред здоровью пациента во время исследования, однако, не все.

Если у пациентки имеются имплантированные металлические конструкции, либо устройства — настоятельно рекомендуем проконсультироваться со специалистами по лучевой диагностике на предмет возможности выполнения исследования, либо обратить на это внимание пациентки перед исследованием с целью консультации с врачом рентгенологом. В любом случае, окончательное решение о возможности либо невозможности проведения исследования принимает врач рентгенолог на основании медицинской документации производителя имплантированного устройства

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Определение

Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3, 4). Основным показателем сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего.

Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства

Это связано, с одной стороны, с преобладанием в современных условиях определенных форм анатомически узкого таза и, с другой стороны, с недостаточным вниманием практикующих врачей к возникновению в процессе родов признаков функционально узкого таза. Частота анатомически узкого таза, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах (от 2,6 до 15-23%) ,,

Особенности женского таза в современном акушерстве ,,:

6.5. Ведение родов при клинически узком тазе

Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод (50-60%) и аномалии родовой деятельности (40%); внутриутробная гипоксия плода (14%) .

Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия.

Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения. .

Проведение кесарева сечения при клинически узком тазе представляет определенные трудности, особенно при полном раскрытии шейки матки и при низком расположении головки. Во время операции обнаруживается резкое истощение нижнего сегмента матки, иногда — гематома на задней стенке матки. Повышенная кровоточивость требует дополнительного хирургического гемостаза и введения свежезамороженной плазмы при наличии капиллярного кровотечения, коагулопатии, геморрагического синдрома или массивной кровопотере. Может иметь место продление разреза на матке (3,4%), затрудненное извлечение плода (6,8%), гипотоническое кровотечение (1,1%) в раннем послеоперационном периоде .

Родовой травматизм имеет место у 27,0% новорожденных. Выявляются: синдром гипервозбудимости (18,2%), синдром угнетения центральной нервной системы (4,5%), судорожный синдром (2,3%), кожно-геморрагический синдром (6,8%), гематомы бедер и плеч (1,1%), шейно-радикулярный синдром (2,3%), кефалогематома (1,1%), субарахноидальное кровоизлияние (2,3%) .

Также в разделе

Клинически узкий таз

Особенности течения родов. При диспропорции (несоответствия) между головкой плода и тазом матери может иметь место замедление течения родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, гипоксия и травма плода, аномальные (разгибательные, сложные) предлежание плода. Головка имеет выраженную конфигурацию, наблюдается умеренный асинклитизм. Отсутствие вставки головки создает условия для выпадения пупочного канатика и мелких частей плода. Длительный безводный период создает реальную угрозу развития инфекции.

Замедленное продвижение предлежащей части плода требует активного родовой деятельности. Чрезмерная, бурная родовая деятельность может быть причиной преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода, эмболии околоплодными водами, развития послеродовых гипотонических и атонических кровотечений. Истончение и перерастяжение нижнего маточного сегмента вследствие диспропорции может привести к образованию патологического ретракционного кольца.

Физиологическое ретракционное кольцо образуется на границе между тонким, развернутым мышечным слоем нижнего сегмента матки и более толстым мышечным слоем тела матки. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза существует угроза ишемии и некроза тканей тазовых органов, что может привести к образованию послеродовых свищей (везиковагинальних, ректовагинальных и везикоцервикальних), травмы тканей диафрагмы дна. Это в дальнейшем может способствовать развитию стрессового недержания мочи, генитального пролапса т.д.

Признаками абсолютной несоответствия между размерами головки плода и таза матери являются:

1) отсутствие продвижения головки при активной родовой деятельности;

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) отек шейки матки, который создает картину неполного раскрытия;

4) появление потуг при высоко расположенной головке;

5) положительный признак Вастена или симптом Цангемейстера.

Признак Вастена оценивается при полном открытии шейки матки, разрыве плодных оболочек и вставке головки плода во вход таза. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. В горизонтальном положении роженицы акушер скользящими движениями указательного и среднего пальцев в направлении от поверхности лобковой дуги к головке плода выясняет соотношение между ней и тазом матери. Если головка плода стоит ниже (глубже) от лобковой дуги, признак Вастена считается отрицательным, прогноз родов благоприятный; если вровень — признак Вастена «вровень», прогноз сомнительный; если выше — признак Вастена положительный, роды невозможны.

Симптом Цангемейстера определяют в положении роженицы на боку. Тазомиром измеряют внешнюю конъюгату, потом — расстояние между надкрижовой ямкой матери и верхним полюсом головки плода в горизонтальном положении матери.

Ведение родов. При признаках абсолютной несоответствия между тазом матери и головкой плода выполняют кесарево сечение.

Если подозревается возможность функциональной диспропорции между головкой плода и матери, обычно сначала осуществляется попытка влагалищных родов. Частота кесарева сечения при индукции родов аналогична таковой при клинически узком тазе.

Симптомы Функционально (клинически) узкого таза:

Основные признаки клинически узкого таза:

• нарушение механизма родов (биомеханизм не соответствует данной форме аномального таза);
• затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
• нарушение сократительной деятельности матки (слабость или дискоординация родовой деятельности);
• несвоевременное излитие околоплодных вод;
• длительное стояние головки в плоскостях малого таза;
• нарушение синхронности процессов открытия шейки матки и одновременного продвижения плода. Происходит сначала полное раскрытие маточного зева, а головка остается прижатой ко входу в малый таз;
• выраженная конфигурация головки, образование родовой опухоли, кефалогематома;
• отсутствие или резкое замедление продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
• затяжное течение родов;
• отсутствие прижатия головки ко входу в малый таз с началом родовой деятельности;
• положительный (или вровень) симптом Вастена;
• родовая травма новорожденного, подтвержденная данными нейросонографии, КТ.

Что провоцирует / Причины Функционально (клинически) узкого таза:

Причины функционально узкого таза:

• крупный плод — 48 %;
• сочетанные факторы — 25 %;
• аномалии вставления головки — 11 %;
• перенашивание беременности — 0,5 %.

Материнские факторы составляют лишь 15,4 %.

Если анатомически узкий таз далеко не всегда приводит к несоразмерности таза роженицы и головки плода, то понятие «функционально узкий таз» всегда отражает ту или иную степень диспропорции плода и таза матери.

Основные причины клинически узкого таза:

• анатомическое сужение или аномальные «стертые» формы костного кольца малого таза;
• крупные размеры плода;
• асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние сагиттального шва), разгибательные предлежания головки (лобное, задний вид лицевого предлежания);
• отсутствие достаточной конфигурации головки при переношенной беременности в сочетании с крупными размерами плода;
• сочетанные факторы — плод, соответствующий по размерам верхней границе нормы (масса тела 3700-3999 г), и таз, соответствующий нижней границе нормы (истинная конъюгата 11,0-11,5 см);
• задний вид затылочного предлежания в сочетании с размерами плода и/или анатомически узким тазом;
• отсутствие конфигурации головки плода в сочетании с размерами плода, превышающими норму, или с анатомически узким тазом;
• редкие причины (гидроцефалия плода, объемные образования органов малого таза).

Показания для проведения магнитно-резонансной пельвиметрии (показания являются относительными и применяются с учетом клинической ситуации):

1. Беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной патологии: повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным исходом предыдущих родов (слабость родовой деятельности, оперативное родоразрешение через естественные родовые пути, «трудные» роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении);
2. Подозрение на анатомические изменения таза — сужение наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих тазобедренных суставов, рост менее 160 см.
3. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой плода: предполагаемые крупные размеры плода (4000 г и более), косое положение, тазовое предлежание плода, высокое расположение и подвижность головки плода при доношенном сроке беременности и пр.
4. В послеродовом периоде для прогноза последующих родов: диагностированный в родах клинически узкий таз, оперативные роды через естественные родовые пути, затяжной 2-й период родов, рождение травмированного ребенка и пр.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) — 30-31 см.
• Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

6.3. Диагностические признаки клинически узкого таза

Основными признаками клинически узкого таза являются:

• длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;
• нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;
• выраженная конфигурация головки;
• образование большой родовой опухоли;
• неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;
• отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
• несоответствие механизма родов форме таза;
• наличие болезненных схваток;
• беспокойное поведение роженицы;
• появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза;
• затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
• нарушение сократительной деятельности матки;
• болезненность при пальпации нижнего сегмента;
• гипоксия плода;
• положительный признак Вастена.

Для определения признака Вастена ладонь располагают на поверхность симфиза и передвигают вверх, на область предлежащей головки. При положительном признаке Вастена передняя поверхность головки находится выше поверхности симфиза или на одном уровне, что указывает на несоответствие между тазом матери и головкой плода.

Влияние узкого таза на течение беременности и родов

Неблагоприятное влияние суженного таза на течение беременности сказывается лишь в последние ее месяцы. Головка плода не опускается в малый таз, растущая матка поднимается вверх и значительно затрудняет дыхание. Поэтому в конце беременности рано появляется одышка, она более выражена, чем при беременности с нормальным тазом.

Кроме того, узкий таз нередко приводит к неправильному положению плода — поперечному или косому. У 25% рожениц с поперечным или косым положением плода обычно имеется в той или иной степени выраженное сужение таза. Тазовое предлежание плода у рожениц с суженным тазом встречается в три раза чаще, чем у рожениц с нормальным тазом.

Диагностика

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера.

Основные размеры таза:

Расстояние между верхними передними подвздошными костями (верхний угол самых выступающих косточек ниже пупка) в норме равно 25-26 см.

Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (нижний угол самых выступающих косточек ниже пупка)- 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей (самая широка часть бедер)- 30-31 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

учет

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период: