Что означает первая степень зрелости плаценты и какой неделе беременности она соответствует в норме?

Классификация и стадии развития предлежания плаценты

По отношению плаценты к области внутреннего зева выделяют следующие виды предлежания плаценты.

1. Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) — плацента целиком закрывает внутренний зев шейки матки. При влагалищном исследовании плодные оболочки в пределах зева не выявляются. Если удается установить, что центр плаценты располагается на уровне внутреннего зева, ставят диагноз: «центральное предлежание плаценты» (placenta praevia centralis). Полное предлежание составляет от 20 до 44 % в структуре всех случаев неправильного расположения плаценты .
2. Частичное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) — плацента не полностью перекрывает внутренний зев шейки матки. При влагалищном исследовании рядом с дольками плаценты определяются плодные оболочки. Этот вид предлежания возникает в 31 % наблюдений .
3. Краевое (боковое) предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) — край плаценты расположен рядом с внутренним зевом шейки матки, но не перекрывает его. При влагалищном исследовании в пределах зева выявляются только плодные оболочки.

Разделение на заднее и переднее предлежание плаценты в классификации не используется. Расположение плаценты само по себе может быть задним или передним, но оно может быть никак не связано с предлежанием.

Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в III триместре беременности, так как изменение формы и положения матки оказывает влияние на локализацию плаценты . По мере развития беременности строение нижнего сегмента матки изменяется, а рост плаценты происходит вверх, к дну матки, где кровоснабжение лучше. Этот процесс получил название «миграция плаценты», и завершается он обычно к 33-34 неделям беременности. Миграция чаще происходит, если плацента расположена по передней стенке, менее благоприятный прогноз при расположении по задней стенке .

Что такое плацента?

Плацента – орган в организме женщины, который образуется в результате состоявшейся беременности и на протяжении девяти месяцев связывает между собой организмы матери и плода. Малышу, находящемуся в мамином животике, плацента служит и легкими, и почками, и желудком, и кишечником. Более того, плацента обеспечивает ребенка необходимыми питательными веществами и кислородом. Располагается этот орган в матке. Крепится, как правило, по ее задней стенке. Но бывают случаи прикрепления к передней стенке матки. К концу 15 недели беременности плацента уже полностью сформирована. Визуально она похожа на плоский диск круглой формы.

Основные функции плаценты:

• осуществление газообмена, во время которого кислород из материнской крови проникает к плоду, при этом углекислый газ от малыша поступает в обратном направлении;
• получение плодом питательных веществ, которые необходимы ему для своевременного роста и правильного развития;
• обеспечение иммунной защитой будущего ребенка;
• выработка гормонов, которые просто необходимы для того, чтобы беременность сохранилась, а плод рос и развивался.

Кстати, важно помнить (а, кто не знает – узнать), что никотин, алкоголь, наркотики, лекарства и вирусы довольно легко проникают через плаценту и могут оказывать негативное влияние на плод

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические данные указывают на важную роль в развитии П. п. воспалительных изменений децидуальной оболочки и разрастания соединительной ткани. Наряду с дистрофическими процессами в матке и плаценте обнаружены также сдвиги компенсаторного характера. Результатом отделения плаценты от стенки матки с разрывом межворсинчатых пространств, в к-рых циркулирует омывающая ворсины хориона материнская кровь, является кровотечение. Отслойка плаценты от стенки матки происходит иногда во время беременности вследствие растяжения нижнего маточного сегмента, входящего постепенно в состав плодовместилища. Развитию отслойки плаценты также способствуют сокращения матки, особенно в родах, когда каждая схватка сопровождается повышением внутриматочного давления, приводящим к выпячиванию плаценты и плодных оболочек в просвет внутреннего маточного зева. Стенки нижнего маточного сегмента и шейки матки в это время смещаются кверху за счет ретракции маточной мускулатуры, еще больше нарушая прикрепление плаценты к стенке матки. Клинически П. п. проявляется гл. обр. маточными кровотечениями (см.), которые обычно начинаются без видимых причин или в связи с физической нагрузкой, нервным перенапряжением. С. И. Павлова отмечала, что значительная часть женщин указывает на предшествовавшее кровотечению половое сношение. Наиболее часто кровотечение начинается в третьем триместре беременности. Чем ниже место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение. У большинства женщин с неполным П. п. кровотечение начинается в родах, с полным — при беременности. Кровотечение может периодически прекращаться при уменьшении интенсивности маточных сокращений и благодаря достаточно выраженным процессам тромбообразования в месте отслойки плаценты. Остановке кровотечения в родах при частичном П. п. способствует излитие околоплодных вод и интенсивное сокращение матки: плацента при схватке опускается, а предлежащая часть плода прижимает отделившуюся часть плаценты к месту отслойки и оказывает т. о. тампонирующее действие. В случаях полного П. п. кровотечение обычно прогрессирует, вследствие чего возможно развитие анемии (см.), а при массивных кровопотерях — геморрагического шока (см.).

Наиболее опасные осложнения связаны с повторным кровотечением, к-рое может усугубить уже развившиеся анемию и шок. Источником такого кровотечения бывают разрывы шейки матки, к-рая разрыхлена и значительно васкуляризирована вследствие близости плаценты. В последовом и раннем послеродовом периодах кровотечения часто возникают также в связи с недостаточной сократительной способностью матки в области плацентарной площадки (см.), нарушением отслойки плаценты от стенки матки в результате патол, изменений и с меньшей толщиной децидуальной оболочки в нижних сегментах матки, вплоть до развития истинного приращения плаценты (см. Гипотонические кровотечения, Роды). П.п. способствует развитию эмболии околоплодными водами, к-рая сопровождается кровотечением в результате снижения коагуляционных свойств крови, острым фибринолизом (см.). Редко бывают случаи воздушной эмболии (см.), заканчивающиеся внезапной смертью женщины. Развитию септических осложнений в послеродовом периоде способствуют близость плацентарной площадки к влагалищу, усиленные процессы тромбообразования в этой области, частые влагалищные исследования и оперативные вмешательства, явления анемии у родильниц. Отслойка части плаценты от стенки матки, потеря крови у плода приводят к его гипоксии (см. Асфиксия плода и новорожденного). Характерным для П. п. является высокое расположение предлежащей головки плода над входом в таз, во многих случаях наблюдается тазовое предлежание или неправильное положение плода. По данным Е. В. Соколова, головное предлежание плода встречается в 66,17% случаев П. п., тазовое — в 8,15%, поперечное положение плода — в 13,82%, косое — в 11,86%.

Степени зрелости плаценты

В процессе развития беременности все внутренние изменения врач высматривает в ходе ультразвукового исследования. И степень зрелости также определяется в процессе УЗИ, с учетом определенных параметров.

По сроку беременности степени зрелости определяются так:

• степень зрелости 0 – до 30 нед.;
• степень зрелости плаценты 1 – 27-36 неделя;
• степень зрелости плаценты 2 – 34-39 неделя;
• степень зрелости плаценты 3 – после 36 недели.

Чтобы определить, какая степень старения – первая, вторая или третья – врач определяет ее толщину, смотрит, в наличии ли отложения кальция и кисты.

Еще не так давно на зрелость детского места смотрели иначе, чем в настоящее время. Так, считалось, что при преждевременном его старении происходят выкидыши, отмечается высокий риск антенатальной гибели плода, рождаются дети с низким весом. Однако после того, как ученые провели ряд исследований, такую взаимозависимость удалось опровергнуть.

Если у женщины до 35 недель (например, на 32 неделе) отмечается третья степень зрелости, ее относят к группе повышенного риска.

Более подробно об особенностях зрелости, например, о том, степень зрелости плаценты 2, что это значит, объяснит врач-гинеколог.

Ниже в таблице можно наглядно увидеть степени зрелости по неделям.

Таблица степеней зрелости плаценты по неделям беременности

Диагностика предлежания плаценты

Анамнез. Диагностика предлежания плаценты начинается со сбора акушерско-гинекологического анамнеза

Стоит обратить внимание на наличие в нём перенесённых воспалительных процессов в матке и придатках, дисфункций яичников, аномалий развития матки, перенесённых абортов и операций (удаление миоматозных узлов, кесарево сечение) и осложнений после них

Жалобы. Главный симптом, который указывает на предлежание плаценты — безболезненные кровотечения из половых путей во второй половине беременности, которые периодически повторяются. Обычно это признак полного предлежания плаценты. При частичном предлежании кровотечения, как правило, появляются в конце беременности или с началом родовой деятельности. Безболезненное кровотечение в III триместре беременности, независимо от его интенсивности, должно рассматриваться как следствие предлежания плаценты до тех пор, пока диагноз не уточнён окончательно .

Осмотр врачом. Наружное акушерское исследование. Подозрение на аномальное расположение плаценты должно возникнуть при неправильном положении плода и высоком расположении предлежащей части плода (головки) над входом в малый таз. При пальпации головка ощущается не так чётко: как будто через губчатую ткань (стенки матки и плацента), и её можно принять за тазовый конец.

Состояние плода. При расположении плаценты в нижнем сегменте по задней стенке предлежащая часть часто выступает над лоном, смещаясь кпереди. Когда головка смещается кзади и к мысу, появляется ощущение сопротивления, что может привести к урежению сердцебиения плода. Однако диагностическая ценность указанных признаков низкая.

Влагалищное исследование беременной. Имеются чёткие диагностические признаки (наличие плацентарной ткани в области внутреннего зева), указывающие на аномальное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо проводить максимально бережно с целью предотвращения кровотечения. Если УЗИ показало полное предлежание плаценты, то от влагалищного исследования стоит вовсе отказаться.

Инструментальные методы исследования. Самым безопасным и наиболее объективным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ). 

УЗИ-диагностика предлежания плаценты

С помощью УЗИ возможно не только установить факт и вариант предлежания плаценты (полное, частичное), но и оценить размеры, площадь, структуру и степень зрелости плаценты, определить степень отслойки, а также узнать о «миграции плаценты» .

Метод точен на 98 %. Результат может быть ложноположительным при переполненном мочевом пузыре, поэтому в случае сомнений нужно повторить ультразвуковое исследование при опорожнённом мочевом пузыре .

Раньше применялись непрямые методы исследования (цистография, ангиография, использование радиоизотопов), но ультразвуковая диагностика вытеснила их.

При обнаружении неправильного расположения плаценты проводят динамический ультразвуковой контроль для оценки процесса «миграции плаценты». Контроль проводиться трансабдоминальным (через переднюю брюшную стенку) или трансвагинальным (через влагалище) доступом как минимум трёхкратно в сроках 16, 24-26 и 34-36 недель . Более достоверные результаты дает трансвагинальное УЗИ .

При отслойке плаценты с помощью УЗИ можно определить наличие гематомы (скопления крови) между плацентой и стенкой матки, если не произошло кровотечение из полости матки.

На каком сроке ставят диагноз предлежание плаценты

Диагноз ставят с 20 недель, так как 80 % предлежаний плаценты и низкое её расположение в ранних сроках беременности к доношенному сроку исчезают.

Норма или отклонение?

Если заключение врача УЗИ о том, что степень зрелости первая прозвучало на сроке до 27 недель, за женщиной начинают наблюдать с удвоенными усилиями. При необходимости тактика наблюдения сменяется тактикой активного врачебного вмешательства. Если малыш нормально развивается, не проявляет признаков неблагополучия, доктора ограничиваются только наблюдением, назначением будущей маме витаминов и рекомендациями чаще гулять на свежем воздухе.

Определение первой степени зрелости на сроке 31-34 недели – норма и волноваться совершенно не о чем. Если первая степень определяется после 35 недель беременности, это может говорить о пороках развития малыша, аномалиях строения самой плаценты, нарушении обмена веществ между плодом и матерью, наличии узлов на пуповине. Такое состояние обязательно требует дополнительного обследования и госпитализации.

Почему плацента стареет слишком рано?

Если диагностируется старая плацента при беременности, это может быть связано с разными факторами.

Гипертония

Гестационная гипертония, то есть повышение давления в период беременности очень часто связано с функцией плаценты. В силу разнообразных причин в детском месте формируются неполноценные сосуды, а это оказывает влияние как на состояние плода, так и на здоровье женщины. Как следствие, у будущей мамы развиваются отеки, повышенное давление, иногда, в тяжелых случаях, преэклампсия. Ребенок, развиваясь в утробе, из-за неполноценных сосудов не получает достаточно кислорода. Как следствие, плаценте приходится «работать» на полную мощность, из-за чего она стареет раньше времени.

Заражение инфекциями

Если будущая мама заболевает любым инфекционным недугом, то плацентарная ткань работает более активно. Она обеспечивает фильтрацию крови матери от вирусов, пропускает большее количество кислорода и антитела к малышу, чтобы активизировать борьбу с заболеванием. Как следствие, ее созревание и, соответственно, старение ускоряется.

Употребление чрезмерного количества кальция

Отложения кальция – один из основных признаков старения детского места. Чем ближе к завершению беременности, тем больше кальцинатов определяется в плаценте. И если в организм женщины постоянно поступает большое количество этого микроэлемента, то постепенно кальций замещает плацентарную ткань, что провоцирует ее активное преждевременное старение. Подобное часто имеет место, если беременная бесконтрольно принимает витаминные препараты.

Развитие малыша при наличии плацентарных аномалий

Если плацента первично маленькая, либо при вторичном уменьшении органа, опасной будет возможность развития фето-плацентарной недостаточности («фетос» — от латинского плод). В акушерстве так называют особенное патологическое состояние, в результате которого малыш в утробе испытывает нехватку поступления кислорода с глюкозой, необходимых для роста нутриентов. Последствиями такого дефицита питательных веществ может становиться процесс задержки внутриутробного развития будущего ребенка (состояние именуют ЗВУР). Эта ЗВУР проявляется в резком отставании плода от норм только относительно веса (гипотрофическая задержка развития), в массе и в росте (гипопластическая задержка развития), а также сочетанием задержек роста и массы с аномалиями в развитии малыша — это называют диспластическим видом ЗВУР

В сегодняшнее время такие диагнозы встречаются нередко, и важно пристально следить за течением беременности и старением плаценты.

Список литературы

1. Antontte T. Dulay. Предлежание плаценты // Справочник MSD. — 2017.

2. Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях. Клинические рекомендации (Протокол лечения): письмо Министерства здравоохранения РФ от 29 мая 2014г. — 2014. — № 15-4/10/2-3881.

3. Jansen A.J, van Rhenen D.J, Steegers E.A, Duvekot J.J. Postpartum haemorrhage and transfusion of blood and blood components // Obstet Gynecol Surv. — 2005; 60: 663-71.ссылка

4. You W.B., Zahn C.M. Postpartum haemorrhage: abnormally adherent placenta, uterine inversion, and puerperal haematomas // Clin Obstet Gynecol. — 2006; 49: 184-97.

5. Villar J., Valladares E., Wojdyla D., Zavaleta N., Carroli G., Velazco A., et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America // Lancet. — 2006; 367: 1819-29.ссылка

6. Пренатальная эхография. — 1-е изд. / под ред. М.В. Медведева. — М.: Реальное время, 2005.

7. Макаров И.О. Предлежание плаценты // Samsung Medison.

8. Стыгар А.М., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. — М.: Видар, 1996. — Т. 2. — С. 52-77.

9. Погодин О.К. Отслойка плаценты: дискуссионные вопросы // Критические состояния в акушерстве и неонатологии: Мат. II Всеросс. научн. практ. Конф. — Петрозаводск: Интел–Тек, 2004. — С. 122-128.

10. Oppenheimer L. Diagnjsis and management of placenta previ // J. Obstet. Gynaecol. Canada. — 2007. — Vol. 29 (3). — P. 261-266.

11. Колчина В.В. Факторы, влияющие на неблагоприятное течение беременности у пациенток с низкой плацентацией // Современные проблемы науки и образования. — 2004. — № 3.

12. Колчина В.В., Азарова Л.В. Взаимосвязь аномалий расположения плаценты с факторами инфекционного генеза // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 7. — С. 723-727.

13. Балмагамбетова Г.Н., Айдымбекова А.Б., Мамитниязов М.И. и др. Операционные исходы при предлежании плаценты // Ж. Вестник №1. — КазНМУ, 2016.

14. Колчина В.В. Факторы, влияющие на неблагоприятное течение беременности у пациенток с низкой плацентацией // Современные проблемы науки и образования. — 2014. — № 3.

15. Romundstad L.B., Romundstad P.R., Sunde A., von Düring V.,Skjaerven R., Vatten L.J. Increased risk of placenta previa in pregnancies following IVF/ICSI; a comparison of ART and non-ART pregnancies in the same mother // Hum Reprod. — 2006. —21(9): 2353-8. ссылка

Функции плаценты

Плацента формирует гематоплацентарный барьер, который морфологически представлен слоем клеток эндотелия сосудов плода, их базальной мембраной, слоем рыхлой перикапиллярной соединительной ткани, базальной мембраной трофобласта, слоями цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Сосуды плода, разветвляясь в плаценте до мельчайших капилляров, образуют (вместе с поддерживающими тканями) ворсины хориона, которые погружены в лакуны, наполненные материнской кровью. Он обуславливает следующие функции плаценты.

Газообменная функция плаценты

Кислород из крови матери проникает в кровь плода по простым законам диффузии, в обратном направлении транспортируется углекислый газ.

Трофическая и выделительная функция плаценты

Через плаценту плод получает воду, электролиты, питательные и минеральные вещества, витамины; также плацента участвует в удалении метаболитов (мочевины, креатина, креатинина) посредством активного и пассивного транспорта;

Гормональная функция плаценты

Плацента играет роль эндокринной железы: в ней образуются хорионический гонадотропин, поддерживающий функциональную активность плаценты и стимулирующий выработку больших количеств прогестерона жёлтым телом; плацентарный лактоген, играющий важную роль в созревании и развитии молочных желез во время беременности и в их подготовке к лактации; пролактин, отвечающий за лактацию; прогестерон, стимулирующий рост эндометрия и предотвращающий выход новых яйцеклеток; эстрогены, которые вызывают гипертрофию эндометрия. Кроме того, плацента способна секретировать тестостерон, серотонин, релаксин и другие гормоны.

Защитная функция плаценты

Плацента обладает иммунными свойствами — пропускает к плоду антитела матери, тем самым обеспечивая иммунологическую защиту. Часть антител проходят через плаценту, обеспечивая защиту плода. Плацента играет роль в регуляции и развитии иммунной системы матери и плода. В то же время она предупреждает возникновение иммунного конфликта между организмами матери и ребёнка — иммунные клетки матери, распознав чужеродный объект, могли бы вызвать отторжение плода. Синцитий поглощает некоторые вещества, циркулирующие в материнской крови, и препятствует их поступлению в кровь плода. Однако плацента не защищает плод от некоторых наркотических веществ, лекарств, алкоголя, никотина и вирусов.

Старение плаценты ранее положенных сроков

Плацента при беременности может ускоренно созревать как достаточно равномерными темпами, так и быть неравномерным. Если говорить о равномерном старении плаценты, такое обычно отмечают у женщин, имевших до беременности дефицит веса или имеющих очень незначительные прибавки веса в саму беременность. Обычно такой процесс преждевременного созревания или старения плаценты может в дальнейшем провоцировать и более ранние, преждевременные роды. Обычно врачи вовремя замечают подобное на УЗИ скрининге, и стараются провести профилактику рождения недоношенного малыша.

Если же происходит неравномерное старение плаценты, обычно это говорит о расстройствах кровообращения в области определенных сосудов. Если происходит патологическое нарушение в метаболизме особых соединений, медиаторов, ферментов и гормонов, это вызывает ишемию отдельных зон плаценты (затруднение кровообращения). Когда подобное длится недолго, никаких изменений не происходит. Если же проблемы с кровообращением продолжаются на протяжении нескольких недель подряд, плацента в этих участках начинает раньше времени стареть, а затем происходит еще и старение плаценты в остальных зонах, которые были вполне здоровыми.

Обычно преждевременное старение плаценты происходит при гестозах (это поздний токсикоз беременности с тяжелыми симптомами), у беременных, имеющий очень маленький вес, либо, наоборот, у женщин с ожирением. Обычно подобные аномалии отмечаются в первую беременность, гораздо реже они могут отмечаться при вынашивании второго и последующих малышей. Это опасно тем, что при неравномерном и чрезмерно скором созревании плаценты происходит повышение риска спонтанных выкидышей, мертворождения или преждевременных родов

Важно знать, если подобное изменение будет выявлено на протяжении беременности по результатам УЗИ скрининга, это потребует особого медицинского контроля и даже терапии, в том числе и с целью профилактики.

Расшифровка результатов исследования

Интерпретировать итоги первого УЗИ может только акушер-гинеколог. Лечащий врач может выполнять обе функции сразу. В большинстве профильных клиник гинекологи проводят ультразвуковое исследование беременности самостоятельно. Это очень удобно для пациенток: они получают от своего врача подробные комментарии сразу после скрининга. Не стоит требовать подробной детализации обследования от специалиста по ультразвуку. На любые отклонения от нормы врач укажет непосредственно в процессе УЗИ. Все остальные вопросы можно задать на приеме у гинеколога.

ТВП или толщина воротникового пространства

ТВП является одним из параметров, на который ориентируется акушер-гинеколог при оценке риска хромосомной аномалии у плода. Под этим названием скрывается пространство, расположенное между внутренней поверхностью кожи и мягкими тканями, покрывающими шейный отдел позвоночника. Наряду с другими показателями, это важнейший маркер риска хромосомных аномалий у будущего ребенка. Данные ТВП целесообразно измерять на УЗИ только в первом триместре, до 13 недель. Далее после 14 недели беременности жидкость в шейной складке рассасывается.

Врач по специальной таблице нормативных значений ТВП определит норму или отклонение данного показателя.

КТР или копчико-теменной размер

Измерение КТР позволяет врачу определить срок беременности в 1 триместре, с точностью до +\-4-5 дней. Как и ТВП измеряется только до 14 недели 1 триместра и оценивается по специальным нормативным таблицам. После этого срока датчик УЗИ уже не может охватить длину плода. На следующих сканированиях врач оценивает рост ребенка по длине частей тела.

БПР или бипариетальный размер

Бипариетальный размер фиксируется специалистом на каждом из плановых УЗИ обследований беременности. Существует таблица, по которой врач сверяет показатели БПР на скринингах. При измерениях всех показателей роста плода рассчитывается предполагаемая масса плода, и эти показатели определяют выбор метода родоразрешения (через естественные родовые пути или оперативное родоразрешение).

ЧСС или частота сердечных сокращений