Нейробластома у детей: причины возникновения и подходы к терапии

Клиника эстезионейробластомы

Самым первым симптомом эстезионейробластомы становится стойкая заложенность носа. Сначала отделяемое из носа имеет слизистый, затем — слизисто-гнойный характер. Зачастую симптоматика опухоли воспринимается, как признаки ринита, аденоидита, гайморита. Прием специализированных препаратов не приносит результата, носовое дыхание не восстанавливается. Со временем развивается полная аносмия — больной не может воспринимать запахи.

В начале заболевания заложенность носа имеет односторонний характер. Рост нейробластомы приводит к сдвижению носовой перегородки в здоровую сторону. Сужается просвет носовых ходов, расстраивается носовое дыхание с обеих сторон.

Клиника заболевания начинает зависеть от характера роста опухоли, областей регионарного метастазирования. Если эстезионейробластома распространяется в передние отделы носовой полости, ее можно увидеть при визуальном осмотре. Опухлость области скулы, верхней челюсти со стороны поражения говорит о прорастании нейробластомы в верхнечелюстную пазуху. Шаткость и выпадение зубов наблюдается при поражении опухолью ротовой полости.

В тяжелых случаях распространения опухолевого процесса в полость черепа возникают симптомы гидроцефалии, повышенного интракраниального давления. Больной жалуется на упорные головные боли, тошноту, не связанную с приемом пищи, чувство давления на глаза. С течением процесса происходит дисфункция черепно-мозговых нервов, отростки которых локализуются в основании черепа.

Прорастание эстезионейробластомы сквозь ячейки решетчатой кости в полость глазной орбиты наблюдается редко. Это явление характеризуется экзофтальмом, расстройствами глазодвигательных функций. Глаза смещаются, что приводит к двоению в глазах — диплопии. Видоизменение шеи говорит о распространении метастазов в шейные лимфоузлы. Поражение заглоточных лимфатических узлов приводит к трудностям при глотании.

Лечение

При планировании лечения используются группы риска. К факторам, определяющим группу риска, относятся: возраст, стадия, гистологические характеристики опухоли, хромосомный набор опухолевых клеток, индекс ДНК.
Лечение комплексное, включающее (в случае резектабельности опухоли) ее радикальное хирургическое удаление/удаление максимального объема опухолевой ткани, что позволяет провести гистологическую верификация диагноза первичной опухоли; химиотерапию и лучевую терапию. Полное иссечение опухоли выполняется лишь при условии низкого риска развития хирургических осложнений.

Для большинства детей с нейробластомой химиотерапия — это основной метод лечения. При проведении ХТ широко используются такие препараты как Доксорубицин, Циклофосфан, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Топотекан. Режим ХТ определяется группой риска пациента и эффективностью проводимой химиотерапии. На 1-2 стадии операции предшествует неоадъювантная химиотерапия, а на 3-4 стадии проводится высокодозовая полихимиотерапия и/или с трансплантацией периферических стволовых клеток.

Лучевое терапия назначается при недостаточной эффективности ХТ/нерадикальном удалении первичной опухоли, а также при наличии неоперабельной первичной местно-распространенной опухоли или метастазов, слабо реагирующих на химиотерапевтические препараты. Назначение ЛТ больным решается в каждом случае индивидуально, а областью облучения является остаточная опухоль + граница 1-2 см. Дозы ЛТ определяются величиной остаточной опухоли и возрастом ребенка (тотальная доза от 21 до 40 Гр).

Доктора

специализация: Онколог / Хирург

Байчорова Земфира Узеировна

6 отзывовЗаписаться

Подобрать врача и записаться на прием

Лекарства

Доксорубицин
Циклофосфан
Цисплатин
Этопозид
Карбоплатин
Циклофосфамид
Винкристин

Химиопрепараты (Доксорубицин, Циклофосфан, Этопозид, Циклофосфамид, Винкристин, Цисплатин, Карбоплатин, Циклофосфамид, Топотекан).

При нерезектабельных опухолях может проводится биопсия опухоли для гистологического исследования, а также определения делеций 1 хромосомы/амплификации гена N-myc.

Хирургические методики (операции по исправлению косоглазия)

Операция направлена на выравнивание положения глаз путем удлинения, укорочения или изменения положения одной глазодвигательной мышцы. Хирургические манипуляции у взрослых требуют местной анестезии и занимают 1-2 часа, а восстановление длится около недели или двух. Операция у детей проводится только под общей анестезией. Большой дисбаланс нельзя исправить одной процедурой, поэтому может понадобиться два или три вмешательства.

Для осуществления оперативного доступа к экстраокулярным волокнам офтальмолог делает небольшой надрез в области конъюнктивы. Для того, чтобы ослабить мышцу она перемещается от места своего обычного прикрепления ближе к экватору глазного яблока. Если необходимо укрепить ослабленные мышечные волокна, то производится их частичная резекция и повторное прикрепление.

Дополнительно накладываются регулируемые швы. При необходимости они при помощи инструментов аккуратно подтягиваются или ослабляются через несколько часов.

В последнее время в офтальмохирургии применяются минимально инвазивные методики, при которых доступ к мышечным волокнам осуществляется через два небольших отверстия.

Однако манипуляция не способна «перепрограммировать» мозг и сделать так, чтобы возникало изображение предмета, как единое целое.

Оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ: улучшает определение глубины, повышает стереоскопическое восприятие, минимизирует диплопию. Взрослый человек после процедуры может фокусировать взгляд и поддерживать визуальный контакт.

Пациенты могут испытывать небольшую боль или дискомфорт в послеоперационном периоде, но обычно это проходит самостоятельно или врач с целью обезболивания назначает «Парацетамол» в таблетках.

Манипуляция не требует госпитализации пациента в стационар. Для профилактики послеоперационных осложнений назначаются капли с антибиотиками и противовоспалительными препаратами.

Стадии

Заболевание развивается в 4 этапа, каждый из которых характеризуется определенными признаками.

1 стадия

На раннем этапе симптомы практически отсутствуют, метастазы не наблюдаются. Новообразование имеет небольшие размеры.

Диагностика затруднена в результате отсутствия клинической картины.

2 стадия

Мутированные клетки проникают в кровоток, при этом не затрагивают лимфу. При проведении диагностики выявляется один узел, размер которого не превышает 10 см.

Метастатические поражения отсутствуют, начинают возникать определенные признаки.

3 стадия

Объем новообразования не изменяется. Но раковые клетки проникают в лимфатическую систему, в результате чего начинают формироваться метастазы в региональных лимфоузлах.

Состояние пациента с течением времени ухудшается, начинают возникать определенные осложнения. Клиническая картина болезни выражена ярко. Прогноз неблагоприятный.

4 стадия

Последняя стадия развития нейробластомы мозга чаще всего является неизлечимой. В медицине выделяют две подстадии. Первая характеризуется наличием одного очага патологического процесса. При проведении диагностических мероприятий обнаруживаются метастазы в отделанных органах и костной ткани.

Вторая подстадия определяется при наличии множественных очагов. Но при этом метастазы могут отсутствовать.

Установление степени развития патологии проводится с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики. В зависимости от того, на каком этапе находится заболевание, назначается курс лечения.

Симптомы

Первоначальные симптомы нейробластомы не являются специфичными и могут манифестировать различной симптоматикой, что определяется первичной локализацией опухоли, наличием/локализацией метастазов, а также количеством/объемом вазоактивных веществ, которые продуцируются опухолью и метаболическими нарушениями. По мере роста опухоли симптоматика нарастает. Основные симптомы нейробластомы у детей проявляются болью, лихорадкой и потерей массы тела. В некоторых случаях появляется диарея, что обусловлено выработкой опухолью возоинтестинальных пептидов.

На протяжении длительного времени у ряда больных может быть бессимптомное течение или же проявляться «малыми опухолевыми признаками» в виде снижения аппетита, необычной вялости, потери массы тела, субфебрильной температуры, бледности кожных покровов, периодических болей в животе, нарушений сна, поносов/запоров и рвоты без видимых причин, болей в конечностях.

По мере роста опухоли, располагающейся на шее, в брюшной/тазовых полостях, в грудной клетке, происходит сдавливание прилегающих структур, что и формирует соответствующий симптомокомплекс. При локализации опухоли в области шеи/головы первыми симптомами чаще бывают: появление синдрома Горнера (птоз, миоз, гиперемия и ангидроз на стороне поражения) и пальпируемых опухолевых узлов. При ретробульбарной локализации у детей (4 стадия) заболевания характерен симптом «очков» с экзофтальмом. При расположении нейробластомы в заднем средостении характерны дыхательные расстройства, навязчивый кашель, дисфагия, частые срыгивания, а позже — деформация грудной стенки. Развиваясь в грудной клетке, опухоль становится причиной дисфагии, нарушения дыхания, сдавления вен. При локализации новообразования в тазу могут отмечаться расстройства акта мочеиспускания/дефекации.

Симптомы нейробластомы забрюшинного пространства чаще всего манифестируют снижением аппетита, болевым синдромом в животе, не связанный с приемом пищи. Пальпаторно определяется в эпигастрии/левом подреберье плотная, неподвижная бугристая, переходящая в срединную линию опухоль. Клиническая картина опухоли забрюшинного пространства дополняется выраженной общей симптоматикой в виде слабости, потери веса, появления суставных/костных болей, лихорадки, анемии.

При паравертебральной локализации без/или с проникновением в спинномозговой канал характерна неврологическая симптоматика (вялый паралич конечностей/нарушение мочеиспускания). Метастазы в кожу характеризуются плотной консистенцией и синюшно-багровой окраской.

Существенно варьируют и симптомы, обусловленные метастазами в ту или иную анатомическую зону. У новорожденных детей первым признаком метастазирования является быстрое увеличение печени, зачастую сопровождающееся поражением костного мозга/образованием голубоватого цвета узлов на коже. У детей старшего возраста процесс метастазирования может сопровождаться увеличением лимфатических узлов, болями в костях. Реже появляются признаки лейкемии (кровоизлияния на коже/слизистых оболочках и анемия), что обусловлено поражением костного мозга.

Лечение

Методы лечения рака средостения определяются гистологическим типом новообразования, его локализацией и размерами.

Хирургическое лечение

Хирургическое удаление новообразования является ключевым методом лечения опухолей средостения нелимфогенного происхождения. Во время операции удаляются все злокачественные ткани, лимфоузлы и жировая клетчатка.

Сложность хирургического лечения заключается в том, что в данной анатомической зоне располагаются жизненно важные органы, магистральные кровеносные сосуды и нервные стволы. Поэтому в стремлении радикального удаления опухоли приходится проводить сложные комбинированные операции с резекцией и пластикой этих органов (перикард, легкие, кровеносные сосуды).

При обнаружении значительной исходной опухолевой инвазии, лечение начинают с неоадъювантной химио-, лучевой или химиолучевой терапии. После проведения нескольких курсов проводят повторное обследование и решаю вопрос возможности выполнения радикальной операции. При планировании операции, необходимо учитывать рубцовые изменения, возникающие из-за облучения.

В ряде случаев проводятся паллиативные операции — резекции опухоли. Они призваны устранить компрессию органов средостения и предотвратить развитие осложнений. После таких вмешательств лечение продолжается посредством химио- или лучевой терапии.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом лечения лимфогенных опухолей (лимфом) средостения. Она применяется в неоадъювантном и адъювантном режимах. В первом случае, ХТ преследует цель уменьшить размер новообразования и перевести его в резектабельное состояние, во втором — уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидив.

Помимо этого, химиотерапия применяется в качестве поддерживающего лечения при нерезектабельных опухолях. В этом случае она проводится для замедления опухолевого роста, облегчения состояния больного и продления его жизни.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется в рамках комбинированного лечения радиочувствительных опухолей (тератомы, тимомы и др). Дооперационному облучению подлежат опухоли с инвазией в окружающие ткани. Такое лечение позволит уменьшить объем опухолевой массы и перевести ее в операбельное состояние.

Послеоперационная лучевая терапия назначается при некоторых видах рака средостения, которые являются чувствительными к облучению. Это может быть макроскопически остаточная опухоль, которую невозможно, по каким-либо причинам, удалить во время операции (резекция опухоли), или при наличии злокачественных клеток в краях отсечения, обнаруженных во время срочного морфологического исследования.

Также облучение проводится в рамках паллиативного лечения, оно позволяет уменьшить размер новообразования, устранить сдавление внутренних органов и облегчить состояние больного.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания будет определяться гистологическим типом новообразования, его стадией и возможностью проведения радикального лечения. Больные после окончания лечения рака средостения находятся под наблюдением врачей с целью своевременного выявления рецидива или прогрессирования заболевания.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Причины

Нейробластома головного мозга у взрослых относится к злокачественным заболеваниям, точных причин развития которых не установлено.

Специалисты считают, что основной причиной их формирования становится генетическая предрасположенность. Отмечено, что у большинства пациентов с установленной нейробластомой близкие родственники страдали подобными заболеваниями.

Почему нашим статьям можно доверять ?

Мы делаем медицинскую информацию понятной, доступной и актуальной.

Ученые считают, что провокатором развития новообразования является аномальное развитие нейробластов, из которых и образуется опухоль. Подобный процесс может быть спровоцирован влиянием негативных факторов на организм беременной женщины.

Отрицательное воздействие на организм оказывают, прежде всего, табачный дым и спиртные напитки. Также провокатором изменения процесса формирования нейробластов становится влияние токсических и химических веществ, радиации различного типа.

Кроме этого, нейробластома способна формироваться в качестве вторичного образования, когда метастатические поражения от другой раковой опухоли поражают головной мозг.

Вам поставили диагноз: опухоль надпочечника?

Наверняка вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».

Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими в начале пути. Но вы должны понимать — Вы не одни. Мы поможем Вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор опухоли надпочечника. Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкологическо-урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина к.м.н. Ирина Огнерубова и Павел Пеньков под руководством заведующего отделением к.м.н. Александра Качмазова.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении опухоли надпочечника. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Клинический случай

Пациентка 6 лет, поступила в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева с жалобами на боли в животе, плохой аппетит, рвоту 1-2 раза в день, периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр и образования надпочечника.

Считает себя больной полгода, на фоне полного благополучия появились боли в животе. По месту жительства находилась на обследовании в хирургическом отделении.

В НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева проведена минилапаротомия, биопсия опухоли забрюшинного пространства слева. По результатам гистологического исследования и цитогенетического исследования у ребенка диагностирована нейробластома левого надпочечника.

Была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастным усилением.

На компьютерной томографии выявляется образование, активно накапливающее контрастный препарат, неоднородной структуры за счет включений кальцинатов. Определяется инфильтрация верхнего полюса левой почки. Верхний полюс левой почки деформирован образованием, лоханка, средняя и нижняя трети паренхимы интактны. Левый надпочечник не визуализируется, правый без структурных изменений. Эвакуация контрастного вещества своевременная с обеих сторон (в паренхиматозную фазу сканирования контрастный препарат определяется в начальных отделах обоих мочеточников).

Обследование эндокринной функции при подозрении на рак надпочечников

В настоящее время клинические рекомендации эндокринных обществ четко регламентируют необходимость проведения гормонального обследования при выявлении любой опухоли надпочечника диаметром 1 см и более.

С широким распространением компьютерной томографии выросла и встречаемость опухолей надпочечников – по данным томографии эти опухоли встречаются у 4% обследованных пациентов. При этом частота встречаемости образований надпочечников растет с возрастом – если до 30 лет их можно найти только у 0,2% обследуемых, то после 70 лет – более чем у 7%. Среди всех выявленных опухолей надпочечников рак встречается в 2-4% случаев.

Обследование гормональной функции позволяет четко оценить профиль выработки гормонов надпочечником при раке. Гормональные исследования показывают, что более 60% пациентов, страдающих раком надпочечников, имеют автономную неконтролируемую выработку гормонов, а у 40% пациентов опухоль никаких гормонов не вырабатывает. Чаще всего при раке надпочечников встречаются следующие гормональные нарушения:

— у 30-40% пациентов – избыточная выработка кортизола и мужских половых гормонов, что приводит к развитию синдрома Кушинга и вирилизации;

— у 25-25% пациентов – избыточная выработка только кортизола с развитием синдрома Кушинга;

— у 20% пациентов – избыточно вырабатываются только андрогены (мужские половые гормоны), что обусловливает вирилизацию пациента;

— менее чем у 2% пациентов развивается рак надпочечников, вырабатывающий альдостерон или эстрогены.

Важно отметить, что у детей рак надпочечников бывает гормонально-активным чаще – от 87 до 95% пациентов детского возраста имеют избыточную выработку гормонов (чаще всего вырабывается кортизол или кортизол в сочетании с андрогенами).

В 2005 году Европейская рабочая группа по изучению опухолей надпочечников (ENSAT) предложила алгоритм гормонального обследования пациентов при подозрении на наличие адренокортикального рака. Алгоритм включает в себя определение следующих показателей в крови:

— кортизол;

— АКТГ;

— ДГЭА-сульфат;

— 17-гидроксипрогестерон;

— андростендион;

— тестостерон;

— эстрадиол.

Также в числе рекомендуемых – дексаметазоновый подавляющий тест
(проводится под контролем врача-эндокринолога). Для проведения подавляющего теста пациент принимает 1 мг дексаметазона между 23 и 24 часами, после чего производится определение кортизола в крови, взятой между 8 и 9 часами утра. Можно с уверенностью говорить об отсутствии у пациента избыточной выработки кортизола опухолью надпочечника, если утренний уровень кортизола крови составил менее 50 нмоль/л.

Дополнительным методом исследования является определение уровня АКТГ крови в утренние часы. Если уровень АКТГ находится на низких значениях – это позволяет исключить диагноз АКТГ-продуцирующей опухоли гипофиза и более уверенно склониться к диагнозу опухоли надпочечника, вырабатывающей кортизол.

Необходимо также сдать анализ суточной мочи на кортизол. Анализ суточной мочи на метанефрины позволит исключить диагноз феохромоцитомы – опухоли надпочечника, вырабатывающей катехоламины (адреналин, норадреналин). При наличии у пациента высокого давления или гипокалиемии необходимо также включить в анализ крови определение уровня альдостерона и ренина для исключения наличия альдостеромы – опухоли надпочечника, вырабатывающей альдостерон.

Патогенез (что происходит?) во время Опухолей надпочечников:

Надпочечники вырабатывают гормоны, регулирующие обмен веществ, артериальное давление, а также женские и мужские половые гормоны. Так что основные проявления опухоли надпочечника связаны с действием того гормона, который она вырабатывает в избыточном количестве.

Различают первичныеи метастатические опухоли надпочечников

Первичные опухоли надпочечниковотносятся к одному из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии. Эти заболевания объединяют группу различных вариантов опухолей, в число которых входят и гормональноактивные опухоли надпочечников. Общепринято классифицировать опухоли надпочечников на доброкачественные и злокачественные

Это имеет важное практическое значение относительно прогноза заболевания, так как хирургическое удаление доброкачественной опухоли ведет к полному выздоровлению, тогда как прогноз при злокачественных новообразованиях сомнителен. При этом морфологические признаки злокачественности опухолей надпочечников дискутируются до настоящего времени

Если до недавнего времени считалось, что опухоли надпочечников являются редкой патологией и составляют не более 0,6% всех злокачественных опухолей, то в настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную клиническую практику таких неинвазивных, но весьма информативных методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число обнаруживаемых новообразований в забрюшинном пространстве. Часть таких образований локализуется в надпочечнике и в большинстве случаев является опухолями, исходящими либо из коркового, либо мозгового его слоев.
Надпочечники имеют сложное гистологическое строение и состоят из двух отличающихся друг от друга в эмбриологическом и морфологическом отношении слоев – коркового и мозгового.

В отечественной и зарубежной литературе существует большое количество различных классификаций опухолей надпочечников. В настоящее время в основном используется классификация, основанная на гистогенетическом принципе:

•  Эпителиальные опухоли коры надпочечников:
  • аденома,
  • карцинома.
• Мезенхимальные опухоли:
  • миелолипома,
  • липома,
  • фиброма,
  • ангиома.
•  Опухоли мозгового слоя надпочечников:
  • феохромоцитома,
  • нейробластома,
  • ганглиома,
  • симпатогониома.

Одной из наиболее удобных клинико–морфологических классификаций является классификация, предложенная Micali F. et al. (1985).

Злокачественные опухоли надпочечников нуждаются в клинической классификации по стадиям. Одними из первых пытались решить эту задачу Macfarlan D.A. в 1958 году, а затем Sullivan M. в 1978, который модифицировал классификацию Macfarlan D.A. по системе TNM:

• T1 – относительно малые размеры опухоли – до 5 см.
• T2 – относительно большие размеры опухоли – более 5 см.
• T3 – любой размер опухоли с местной инвазией в окружающие ткани.
• T4 – любой размер опухоли с прорастанием в окружающие органы, печень, почки, поджелудочную железу, нижнюю полую вену.
• N0 – регионарные лимфатические узлы не увеличены.
• N1 – имеются метастазы в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.
• N2 – имеется поражение лимфатических узлов других локализаций.
• M0 – нет отдаленных метастазов.
• M1 – есть отдаленные метастазы.
• Стадия I – T1N0M0
• Стадия II – T2N0M0
• Стадия III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
• Стадия IV – T4N2M0, T4N2M1.

Однако данная классификация нуждается в совершенствовании и не находит широкого применения в лечебной практике. Чаще всего используется классификация, предложенная О.В. Николаевым (1963), согласно которой опухоли делятся на следующие виды: кортикостерома, андростерома, кортикоандростерома, альдостерома, кортикоэстрома и комбинированные опухоли. Каждая из них может быть доброкачественной или злокачественной.