Хронический гломерулонефрит

Питание при нефротическом синдроме

Лечебное питание при нефротическом синдроме направлено на борьбу с гипопротеинемией, отеками и другими метаболическими нарушениями при максимальном щажении почек.

Гипопротеинемия и ее роль в генезе отеков диктует необходимость при достаточной клубочковой фильтрации введения повышенного количества белка (1,3-1,5 г на 1 кг массы тела в сутки). Нарастание содержания белка в плазме крови способствует повышению ее онкотического давления и уменьшению отеков. Особенно целесообразно введение полноценных и легкоусвояемых белков (мясо, рыба, творог, яичный белок). При снижении клубочковой фильтрации с последующим развитием азотемии количество белка в диете должно быть ограничено.

Безсолевая диета

Поскольку натрий задерживается в тканях и играет важную роль в генезе отеков, количество соли в диете резко ограничивается. Пищу готовят без соли. Используется специальный бессолевой хлеб, исключаются продукты, богатые солью (сельдь, соленья, маринады и т. д.). Однако длительное применение бессолевой диеты может вести к развитию хлоропенической азотемии, нарушению функции почек, гиперальдостеронизму, появлению отеков, неподдающихся лечению диуретиками. С целью профилактики этих явлений рекомендуется на фоне бессолевой диеты давать больным 1 раз в неделю 3-4 г соли. В стадии полиурии при уменьшении отеков разрешается увеличивать количество соли вплоть до нормы, так как натрий в большом количестве теряется с мочой.

Калий

Содержание калия в диете должно быть достаточным, так как организм его много теряет. Калий способствует вытеснению натрия, а вместе с ним и жидкости из организма и уменьшению отеков

Особенно важно обогащать рацион солями калия при применении диуретических препаратов, способствующих выведению калия из организма (дихлотиазид, фуросемид и др.). Однако при снижении диуреза менее 500 мл калий вводить нужно осторожнее, так как он накапливается в организме и может оказывать токсическое влияние

В этот период желательно контролировать содержание калия в крови. Солями калия особенно богаты овощи и фрукты.

Жидкости

На фоне бессолевой диеты количество употребляемой больным жидкости существенно не ограничивается. Количество ее должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (экст-раренальные потери). При наличии гиперлипидемии количество жира несколько ограничивают в основном за счет животных жиров, богатых холестерином, частично заменяют их растительными маслами. Необходимо обогащать рацион липотропными веществами.

Диагностика гломерулонефрита

Диагностику данной патологии следует начинать с врачебного осмотра ребенка. При беседе с пациентом и его родителями специалист определяет основные жалобы, выясняет все необходимые анамнестические данные. Для установления диагноза также необходимо проведение ряда дополнительных методов диагностики, консультации узких специалистов (офтальмолога, генетика и др.).

Из лабораторных методик обязательно проводят:

• Общий анализ крови, где определяется тенденция к анемии, нарастание скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
• Общий анализ мочи, в котором определяют изменения, характерные для той или иной формы болезни.
• Проба Зимницкого, которая дает представление о фильтрационной и концентрационной функции почек.
• Анализ мочи по Нечипоренко — проводится для обнаружения гематурии.
• Биохимическое исследование крови с определением креатинина, мочевины, белка, остаточного азота и других показателей, которые дают представление о функциональном состоянии почек.

Из инструментальных исследований наиболее часто используются:

• УЗИ почек — в обязательном порядке проводится всем пациентам с подозрением на гломерулонефрит.
• Мониторинг артериального давления.
• Пункционная биопсия почек с дальнейшим гистологическим исследованием полученного материала.

Классификация хронического гломерулонефрита

Классификация заболевания имеет очень важное практическое значение для пациентов с диагнозом «хронический гломерулонефрит«.Формы поражения почек, гистологические изменения, ведущие симптомы помогают выделить несколько типов данного недуга. Каждый тип хронического гломерулонефрита имеет свои особенности, течение, лечение и прогноз, что определяет врачебную тактику.. В основном используется клиническая и патоморфологическая (гистологическая) классификации хронического гломерулонефрита.

В основном используется клиническая и патоморфологическая (гистологическая) классификации хронического гломерулонефрита.

Клиническая классификация хронического гломерулонефрита имеет следующие формы:

• латентную (протекает без выраженных симптомов за исключением изменений в анализе мочи);
• гематурическую (протекает с гематурией разной степени выраженности, возможны отёки и стойкое увеличение артериального давления);
• гипертоническую (протекает со стойким увеличением артериального давления, изменениями в анализах мочи);
• нефротическую (характеризуется доминированием нефротического синдрома в клинической картине: массивная протеинурия, диспротеинемия, отёки, увеличение содержания липидов в крови);
• смешанную (может иметь любые признаки, характерные для хронического гломерулонефрита: отёки, гематурия, протеинурия, артериальная гипертензия, изменения в моче).

Патоморфологическая классификация хронического гломерулонефрита (ХГ) по Серову имеет следующие характеристики:

• ХГ с минимальными морфологическими изменениями (липоидный нефроз) — наиболее благоприятная форма заболевания, чаще встречающаяся в детском возрасте. Патологические изменения выявляются только при электронной микроскопии. Хорошо поддаётся терапии глюкокортикостероидами, редко приводит к хронической почечной недостаточности;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз: патологические изменения клубочкового аппарата минимальны. Иммуногистохимия обнаруживает иммуноглобулин (IgM) в поражённых участках. Клинически представлен смешанной формой болезни, с трудом поддаётся лечению. Течение неуклонно прогрессирующее, прогноз неблагоприятный;
• мембранозный ХГ характеризуется отложениями циркулирующих иммунных комплексов на внутренней стороне базальной мембраны почечных клубочков. Клинически проявляется обычно протеинурией и нефротическим синдромом. Прогноз относительно хороший, ХПН развивается только у 50% больных;
• мезангиопролиферативный ХГ характеризуется отложением циркулирующих иммунных комплексов в мезангиальном веществе, пролиферацией мезангиальных клеток. Этот патоморфологический тип ХГ встречается чаще всего. Клинически проявляется протеинурией, гематурией. Прогноз относительно хороший;
• мезангиокапиллярный ХГ характеризуется отложением ЦИК на базальных мембранах капилляров клубочка и в мезангиальном веществе, с пролиферацией клеток мезангия. Клинически проявляется протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом, артериальной гипертензией. Прогноз плохой, исходом заболевания почти всегда является ХПН.

В некоторых случаях заболевание может прогрессировать намного быстрее. Это объясняется наличием активного иммунного воспаления (аутоиммунные заболевания типа системной красной волчанки, геморрагического васкулита) с циркулирующими иммунными комплексами.

Патоморфологическая классификация требует проведения биопсии. При этом получаются исходные данные, позволяющие определить тип патологического процесса и тактику лечения. По этой причине биопсию считают «золотым стандартом» диагностики хронического гломерулонефрита.

Диагностика

В Клинике ЭКСПЕРТ отработан четкий алгоритм первичной диагностики гломерулонефритов. Необходимое первичное обследование включает:

Лабораторные методы

• общий анализ мочи
• выполняются клинический, биохимический анализ крови
• определяется скорость клубочковой фильтрации как фактор оценки почечной функции
• иммунологическое исследование крови.

Врачи Клиники ЭКСПЕРТ составили перечень необходимых анализов для скринингового обследования почек.

Инструментальные исследования

УЗИ почек с доплерографическим исследованием сосудов почек, при котором оцениваются ультразвуковые признаки изменения кровотока почек.

Окончательный диагноз ставится ТОЛЬКО при биопсии почек в условиях стационара.

ЛЕЧЕНИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

Беременные, больные гломерулонефритом, должны соблюдать режим, который позволял бы проводить дневной отдых в постели. Большая роль в лечении гломерулонефрита отводится диете. Основное требование заключается в ограничении поваренной соли и жидкости (при остром нефрите до 3 г соли в сутки; по мере ликвидации отеков потребление соли можно несколько увеличить). Количество выпитой жидкости, вводимое парентерально, должно соответствовать диурезу, выделенному накануне, плюс 700 мл жидкости, теряемой внепочечным путем. Во время беременности не рекомендуется ограничивать потребление белка, что советуют больным гломерулонефритом. Для нормального развития плода оправдана диета, содержащая повышенное количество белка (120—160 г в сутки). При беременности применяется только симптоматическое лечение, в этиологической терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит возникает редко. А если течение гломерулонефрита легкое, латентные беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, бета-адреноблокаторами, диуретиками, альфа-адреноблокаторами. У беременных женщин с этой же целью возможно применять физиотерапию: гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширяет сосуды) и оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие

Эти методы позволяют снизить дозы гипотензивных средств, что немаловажно во время беременности. У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет

Для лечения отеков у беременных могут быть использованы диуретические препараты.

Непременно следует уделять внимание лечению анемии у беременных, больных гломерулонефритом, назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота, хотя данная терапия не всегда эффективна, более надежно переливание эритроцитной массы. При лечении хронического гломерулонефрита также используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день

Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Назначая терапию, нужно помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть

При лечении хронического гломерулонефрита также используются антиагреганты: теоникол по 0,15 г 3 раза в сутки, трентал по 0,1 г 3 раза в сутки, курантил по 0,05 г 4 раза в сутки или никошпан по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20 000 ЕД в сутки подкожно. Назначая терапию, нужно помнить, что непрямые антикоагулянты противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

Имеются данные о хороших результатах в лечении хронического гломерулонефрита у беременных фитотерапии (череда, тысячелистник, фиалка трехцветная, смородина черная, толокнянка, земляника).

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р.

Основное, о чем помнят врачи акушеры-гинекологи о развитии у беременных с гломерулонефритом осложнений беременности, чаще всего нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. В качестве такого препарата используется аспирин в дозе 45 мг/кг при сроке с 28 по 38 неделю, с 12—19 неделю. Совместно с аспирином рекомендуют применение курантила, способного повышать выработку простациклина, уменьшающего коагуляционную способность крови.

Диагностика гломерулонефрита у детей в МЦ «Хадасса»

Диагностика у детей, как правило, входит в общую стоимость курса лечения гломерулонефрита и проводится в Детском нефрологическом центре «Хадасса» медиками с мировым признанием, использующими инновационные методики исследований и самые современные образцы лабораторной и другой медицинской аппаратуры в Израиле.

Для получения более точной информации о стоимости лечения и специальных предложениях нажмите кнопку

План обследований составляется персонально для каждого ребенка и включает:

• консультацию педиатра и детского нефролога, которые проводят тщательный осмотр, собирают анамнез;
• различные лабораторные анализы крови и мочи;
• ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, компьютерное сканирование;
• пункционную биопсию почек (проводится опытным специалистом-нефрологом под контролем УЗИ и общей анестезией);
• при необходимости — консультацию квалифицированного офтальмолога, генетика, отоларинголога, стоматолога и других израильских специалистов медкомплекса для детей.

Проявления различных форм гломерулонефрита у детей

При нефротическом синдроме почки на первое место выходят мягкие отеки лица и голеней, переходящие в область туловища или поясницы, могут также иметь место отеки внутренних органов. Образование мочи затруднено, она концентрированная, в ней много белка и нет лейкоцитов и эритроцитов. При такой форме почки поражаются очень серьезно, что дает неблагоприятный прогноз.

Проявления мочевого синдрома у детей — это изменения, в основном касающиеся только анализов мочи при отсутствии каких-либо жалоб. Требуется проведение дифференциальной диагностики поражения с другими формами патологий почек. Если же дети страдают от смешанной формы, имеют место все описанные ранее симптомы в разной степени выраженности. Такое течение типично для подростков, нередко исходом подобного поражения почек становится формирование их хронической недостаточности.

Почему и у кого возникает заболевание

Наиболее часто медики диагностируют острый гломерулонефрит у детей от 3 до 12 лет и у взрослых мужчин 20-40 летнего возраста. Мужчины заболевают примерно вдвое чаще, чем представительницы слабого пола. В качестве «спускового крючка» для заболевания могут выступать разные факторы, но основную массу случаев составляют инфекционные заболевания. Причинами острого гломерулонефрита обычно становятся:

• ангина, тонзиллит, фарингит и другие стрептококковые инфекции;
• бактериальные либо вирусные инфекционные заболевания – ОРВИ, ветряная оспа, вирусный гепатит, паротит и др.;
• системные заболевания аутоиммунного характера;
• первичные почечные патологии – врожденные, генетические, аутоиммунные;
• прием лекарственных препаратов с токсичными компонентами, введение вакцин или сывороток;
• переохлаждение, длительное нахождение под солнечными лучами, высокая влажность.

Рассмотрим, как действует основная причина острого гломерулонефрита – стрептококковая инфекция. Попадающие в кровь антигены стрептококка распространяются в организме и вызывают ответную реакцию иммунных клеток, которые срочно начинают вырабатывать антитела. После вступления в реакцию образуются иммунные комплексы антиген-антитело, представляющие собой сложные белки. Поступая в почечный клубочек вместе с кровью, эти комплексы откладываются на стенках капиллярных канальцев и блокируют кровоток, из-за чего клетки испытывают недостаток питательных веществ и начинают гибнуть. На месте пораженного клубочка впоследствии образуется соединительная ткань.

Пропускная способность почек снижается, возрастает олигурия – снижение количества мочи, выделяемой в течение суток. Из-за ухудшения фильтрации в моче появляются альбумины – белки с невысокой молекулярной массой. Повышение проницаемости капиллярной стенки приводит к попаданию в мочу эритроцитов, лейкоцитов и других клеток крови.

Симптомы гломерулонефрита

Различают две формы болезни: острую и хроническую. Острый гломерулонефрит дает более яркие симптомы, хронический долгое время практически незаметен. Урологи отмечают, что ярче недуг проявляется у детей, чем у взрослых.

Острый гломерулонефрит

Острая форма дает как минимум три группы симптомов:

• проблемы с мочеиспусканием (микро- или макрогематурия, олигурия);
• отеки;
• гипертонические признаки.

Возможны два варианта течения: типичный (циклический) с яркой симптоматикой и латентный (ациклический) гломерулонефрит выражается постепенным началом и стертыми симптомами. Ациклический опасен из-за позднего диагностирования. Именно он чаще перетекает в хронический гломерулонефрит.

При острой форме болезни у больного повышается температура, появляется слабость, тошнота и боль в пояснице. Характерный симптом болезни – отёчность, особенно в области лица и шеи. Отек проявляется по утрам и постепенно проходит в течение дня. Уменьшается количество выделяемой мочи, которая приобретает красноватый оттенок.

Но, чаще всего симптомы болезни остаются смазанными. Небольшое повышение температуры и слабость люди списывают на недавно перенесенное заболевание. Отёчность тоже не всегда бывает выражена. Прибавление 3-4 кг взрослый человек, особенно страдающий лишним весом, часто не замечает, а слабовыраженный красноватый оттенок мочи тоже не вызывает подозрений.

Нефрит не вызывает интенсивных болей, лишь небольшую тяжесть в пояснице. Поэтому люди часто не обращаются к врачу, и болезнь переходит в хроническую форму.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит дает 2 группы симптомов:

• нефротические признаки (нарушения мочеиспускания);
• гипертонические симптомы.

Не редкость смешанный тип синдромов — гипертонический плюс нефротический.

Также, как и при острой форме, возможно латентное течение и гематурический тип болезни, когда в моче содержатся  эритроциты, а остальные симптомы практически незаметны.

Лечение хронического гломерулонефрита

ПРОГНОЗ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Неблагоприятное прогностическое значение имеет протеинурия, достигающая порога нефротического синдрома. IgA-нефропатия имеет в большинстве случаев доброкачественное течение, но 20-40% больных достигают терминальной стадии ХПН. Неблагоприятные прогностические факторы IgA-нефропатии: пожилой возраст, мужской пол, протеинурия выше нефротического порога (3,5 г/сут), нарушение функций почек в дебюте заболевания, обнаружение при биопсии экстракапиллярных «полулуний» или гиалиноза клубочков, интерстициального фиброза.

Мембранозный гломерулонефрит. Нефротический синдром при мембранозном гломерулонефрите спонтанно исчезает у 40% больных, рецидивирует у 40% и протекает непрерывно с медленным развитием ХПН у 20% больных. Неблагоприятные прогностические факторы: мужской пол, пожилой возраст, стойкая АГ, тяжёлая протеинурия и гиперлипидемия, ухудшение почечных функций, позднее распознавание паранеопластического генеза гломерулонефрита. Среди осложнений возможны тромбоз почечных вен и ТЭЛА.

Мембрано-пролиферативный (мезангиокапиллярный) глмерулонефрит в целом имеет неблагоприятный прогноз, так как при этой форме патогенетическая терапия малоэффективна. К факторам высокого риска прогрессирования относят почечную недостаточность к моменту установления диагноза, возраст более 50 лет, АГ, обнаружение экстракапиллярных клеточных «полулуний» в клубочках почек.

Гломерулонефрит с минимальными изменениями прогностически оценивают благоприятно. Спонтанные ремиссии наблюдают у 30-40% детей, но во взрослом возрасте они гораздо более редки.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз. К неблагоприятным прогностическим факторам, указывающим на возможность быстрого прогрессирования, относят АГ в сочетании с персистирующим резистентным к лечению нефротическим синдромом и тромботическими осложнениями.