Расположение плаценты по передней и задней стенке

Плацента при доношенной беременности

В конце беременности плацента имеет дискообразную форму, диаметром 15-25 см, толщиной около 3 см, массой 500-600 г. Во время третьего периода родов она отрывается от стенки матки и примерно через 30 мин после рождения ребенка выталкивается из полости матки. Если рассмотреть плаценту после рождения, с материнской стороны можно различить 15-20 слегка выступающих участков — котиледонов, укрытых тонким слоем основной отпадноц оболочки. Борозды между котиледонами образованы децидуальными септами. Значительная часть децидуальной оболочки временно остается в матке и выталкивается с последующей маточным кровотечением.

Плодовая поверхность плаценты покрыта хорионической пластинкой. Многочисленные крупные артерии и вены (хорионические сосуды) сходятся к пупочному канатику. Хорион покрыт амнионом. Прикрепление пупочного канатика является преимущественно эксцентричным, может иметь место краевое и оболочечное прикрепления.

Изменения плаценты в конце беременности обусловлены уменьшением обмена между двумя системами кровообращения и включают:

1) увеличение количества фиброзной ткани в ворсинках;

2) утолщение базальных мембран в капиллярах плода;

3) облитерацию малых капилляров ворсинок;

4) откладывание фибриноида на поверхности ворсинок в зоне соединения и на хорионической пластинке. Усиленное образование фибриноида может вызвать инфаркты лакун и котиледонов плаценты (котиледон приобретает белый цвет).

Клинические корреляции

Аномалии плаценты. В норме плацента имплантируется на передней или задней стенке матки. Под предлежанием плаценты понимают ее аномальную имплантацию над внутренним зевом шейки матки:

1) полное предлежание плаценты — плацента полностью перекрывает внутренний зев;

2) частичное предлежание плаценты — плацента частично перекрывает внутренний зев;

3) краевое предлежание плаценты — край плаценты достигает края внутреннего зева;

4) низкое прикрепление плаценты (низкая плацентация) — плацента размещается в нижнем маточном сегменте, но не достигает края внутреннего зева.

Аномалии прикрепления плаценты включают следующие состояния: приросшая плацента — патологическая инвазия плаценты в поверхностный слой миометрия с полным или частичной отсутствием базальной децидуальной оболочки; вросшая плацента — патологическая инвазия плаценты во всю толщу миометрия; проросшая плацента — патологическая инвазия плаценты со сквозным проникновением в миометрий и периметрий, иногда с проникновением в близлежащие структуры.

Приросшая плацента приводит к невозможности отделения плаценты от стенки матки при рождении плода, что может привести к массивному кровотечению, шоку и смерти матери. Другие аномалии плаценты включают более редкие состояния:

1) валоподобная плацента — оболочки удваиваются позади ее края, образуя плотное кольцо вокруг периферии плаценты;

2) плацента в форме покрывала;

3) резервная плацента — дополнительная доля плаценты, которая имплантируется на некотором расстоянии от остальной плаценты;

4) предлежание сосудов пупочного канатика — оболочечное прикрепление пупочного канатика, когда сосуды плода проходят над внутренним зевом.

Части матки

Матка состоит из следующих частей:

• Дно матки — Это верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб.
• Тело матки — Средняя (бо́льшая) часть органа, имеет конусовидную форму.
• Шейка матки — Нижняя суженная округленная часть матки.

Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью, а верхняя часть шейки матки, лежащая выше влагалища, называется надвлагалищной частью. Влагалищная часть шейки матки несет на себе отверстие матки, ведущее из влагалища в канал шейки матки и продолжающееся в ее полость. У нерожавших женщин отверстие матки имеет округлую или овальную форму, а у рожавших — форму поперечной щели. Толстые края влагалищной части шейки матки, ограничивающие наружное отверстие, называют губами — передней и задней. Задняя губа более тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше, чем к передней губе.

Лечение предлежания плаценты

Решающим фактором, определяющим тактику ведения беременности, является наличие или отсутствие кровотечения .

Особенности ведения беременности

Выбор метода лечения зависит от ряда обстоятельств :

• времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах) и его интенсивности;
• вида предлежания плаценты;
• срока беременности;
• состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки);
• положения и состояния плода;
• общего состояния беременной (роженицы);
• состояния гемостаза.

При отсутствии кровянистых выделений в первой половине беременности женщина может находиться под амбулаторным наблюдением. Необходимо соблюдать определённый режим: исключить физическую нагрузку, стрессовые ситуации, поездки, половую жизнь. Беременная должна чётко знать, что при появлении кровянистых выделений необходима срочная госпитализация в стационар .

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

При выявлении предлежания плаценты во второй половине беременности, особенно при полном предлежании, пациентка должна находиться в стационаре. Лечение в акушерском стационаре при сохранении удовлетворительного состояния беременной и плода направлено на продление срока беременности до 37-38 недель.

• Назначают строгий постельный режим, а также препараты, нормализующие сократительную деятельность матки (спазмолитики, β-адреномиметики, магния сульфат).
• Проводят лечение плодово-плацентарной недостаточности и анемии (препараты железа, поливитамины).
• По показаниям проводят переливание эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы .
• Одновременно назначаются дезагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию), препараты, укрепляющие сосудистую стенку.
• Если нет уверенности в продлении срока беременности до 36 недель, то для профилактики развития синдрома дыхательных расстройств у ребёнка после родов беременным показано введение глюкокортикоидов (гормональных противовоспалительных средств).

Как рожать с предлежанием плаценты

В ряде случаев необходимо проведение экстренного кесарева сечения.

Показания к экстренным родам с помощью кесарева сечения (независимо от срока беременности):

• начавшееся кровотечение при полном предлежании плаценты;
• одномоментное массивное кровотечение, угрожающее жизни беременной, несмотря на срок беременности и состояние плода (плод нежизнеспособен или мертвый);
• повторяющиеся кровотечения;
• небольшие кровопотери в сочетании с анемией и снижением артериального давления .

Показания к плановому кесареву сечению:

1. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием. В этом случае внутренний зев шейки матки полностью перекрыт плацентой, поэтому естественные роды невозможны. Кроме того, с началом родовой деятельности плацента будет прогрессивно отслаиваться, а кровотечение усиливаться. Такое состояние угрожает жизни роженицы и плода .
2. Неполное предлежание плаценты, осложнённое сопутствующей патологией :
3. неправильное положение плода (поперечное, тазовое, косое);
4. узкий таз;
5. рубец на матке;
6. многоплодная беременность;
7. выраженное многоводие;
8. возраст первородящей и т. д.

Естественные роды при предлежании плаценты

Естественные роды через родовые пути с ранней амниотомией (вскрытием плодного пузыря) необходимо вести под постоянным мониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки (КТГ). Естественное родоразрешение возможно при неполном предлежании плаценты и благоприятных условиях:

• плод находится в головном предлежании;
• кровотечение отсутствует или остановилось после вскрытия плодного пузыря;
• отсутствует сопутствующая акушерская патология;
• шейка матки зрелая;
• родовая деятельность хорошая.

Однако чаще всего в случае предлежания плаценты акушеры выбирают оперативное родоразрешение. Кесарево сечение используется с частотой 70-80 % при данной патологии .

В раннем послеродовом периоде кровотечение также может возобновиться из-за нарушения процессов отделения плаценты, снижения сократительной способности матки и повреждения сосудистой сети шейки матки .

Секс и предлежание плаценты

Из-за риска кровотечения при предлежание плаценты рекомендуется физический и половой покой.

I этап перинатального скрининга (11-13 недель)

Обследование будущей мамы в этот период позволяет получить огромный объем информации относительно состояния малыша и общего течения беременности. Ультразвуковое исследование на сроке 11-13 недель беременности в современных клиниках проводят методом трехмерной эхографии — УЗИ 3Д (3D), получая тем самым следующие данные относительно беременности:

• Количество жизнеспособных эмбрионов, имплантированных в матке.
• Определение точного срока беременности.
• Наличие или отсутствие грубых пороков развития.
• Толщина воротникового пространства ТВП (используется в качестве индикатора некоторых хромосомных синдромов).
• Визуализация носовой кости – важна для исключения вероятности синдрома Дауна.

После прохождения классического УЗИ, беременная женщина сдает биохимический анализ крови, который на данном этапе носит название «двойной тест», в связи с тем, что измеряются количественные уровни двух белковых компонентов: РАРРА и ХГЧ (свободная β субъединица).

ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) — один из главных гормонов беременности, содержащийся в сыворотке крови матери. Его пониженный уровень указывает на плацентарные патологии, а повышенное содержание может говорить об имеющихся у плода хромосомных отклонениях.

РАРР-А – называют еще белком А. Его концентрация в материнской крови, может указывать на наличие таких хромосомных заболеваний как синдромы Дауна и Эдвардса.

Кровообращение плода

Перед рождением плода кровь от плаценты, примерно на 80% насыщенная кислородом, возвращается к плоду через пуповинную вену. Основная масса этой крови проходит через венозный пролив в нижнюю полую вену, минуя печень. Небольшая часть крови поступает в синусоиды печени и смешивается с кровью воротной системы кровообращения.

Сфинктерный механизм в венозном протоке регулирует поступление пуповинной крови в синусоиды печени. Если при сокращениях матки венозный приток растет, этот сфинктер закрывается, что предотвращает перегрузки сердца плода.

После короткого пути через нижнюю полую вену, где плацентарная кровь смешивается с деоксигенованой кровью, возвращающейся из нижних конечностей таза и почек, она попадает в правое предсердие. Из правого предсердия кровь попадает в овальное отверстие благодаря действию клапана нижней полой вены, и основная масса крови переходит в левое предсердие. Небольшая часть крови остается в правом предсердии благодаря задержанию ее нижним краем вторичной перегородки — раздельным гребнем. Здесь эта кровь смешивается с десатурированной кровью, которая возвращается от головы и верхних конечностей через верхнюю полую вену.

Из левого предсердия кровь, которая смешивается с небольшим количеством десатурированной крови из легких, попадает в левый желудочек и восходящую аорту. Поскольку венечные и сонные артерии являются первыми ветвями восходящей аорты, миокард и мозг поставляются хорошо оксигенированной кровью. Десатурованная кровь из верхней полой вены через правый желудочек попадает в легочный ствол.

Вследствие того, что сопротивление в легочных сосудах во время внутриутробной жизни высокое, основная масса крови проходит непосредственно в артериальный проток и нисходящую аорту, где она смешивается с кровью с проксимальной аорты. Из нисходящей аорты кровь направляется к плаценте двумя пуповинной артериями. Насыщение крови кислородом в пупочных артериях составляет около 58%. На пути от плаценты в органы плода кровь в пуповинной вене постепенно теряет высокую насыщенность кислородом через смешивания с десатурированной кровью. Смешивание крови может происходить в нескольких местах:

1) в печени (слияние с кровью, возвращающейся из воротной системы);

2) в нижней полой вене (с кровью от нижних конечностей, таза и почек);

3) в правом предсердии (с кровью от головы верхних конечностей);

4) смешивание с кровью от легких;

5) смешивание в месте вхождения артериального протока в нисходящую аорту.

Изменения кровообращения плода при рождении вызываются прекращением плацентарного кровотока и началом дыхания. В это время артериальный (Боталов) проток закрывается благодаря мышечным сокращениям ее стенки и количество крови, проходящей через легкие, растет. Это приводит к увеличению давления в левом предсердии. В это время давление в правом предсердии уменьшается вследствие прекращения плацентарного кровотока. Тогда первичная перегородка накладывается на вторичную, и овальное отверстие закрывается функционально. В сосудистой системе плода после рождения происходят выраженные изменения:

1. Закрытие пупочных артерий благодаря мышечным сокращением их стенок, термическим и механическим раздражителям, изменениям в насыщении кислородом. Полная анатомическая облитерация может продолжаться 2-3 мес. Дистальные части пупочных артерий образуют медиальные пупочные связки, а проксимальные части остаются открытыми и образуют верхние пузыре артерии.

2. Закрытие пуповинной вены и венозного протока происходит сразу после закрытия пупочных артерий. Кровь из плаценты еще некоторое время после рождения может поступать к плоду. После облитерации пуповинная вена образует круглую связку печени в нижнем крае серповидной связки. Венозный пролив проходит от круглой связки к нижней полой вены, также облитерируется и формирует венозную связь.

3. Закрытие артериального протока вследствие сокращения мышечной стенки наступает почти сразу после рождения и регулируется брадикинином и веществом, которое высвобождается в легких во время начального вдохе. Полная анатомическая облитерация длится 1-3 мес. Облитерированный артериальный проток образует артериальную связку.

Симптомы

Важно не пропустить первые признаки рака матки и вовремя посетить гинеколога. Поводом для беспокойства должны стать обильные водянистые выделения, к которым периодически примешивается небольшое количество крови

С течением времени выделения усиливаются и перерастают в кровотечения. В целом, любые влагалищные выделения в период менопаузы могут оказаться симптомами рака матки. Признаки рака эндометрия у женщин епродуктивного возраста – это кровотечения между месячными и более обильные, чем обычно, менструации, нередко сопровождающиеся болями. Кроме того, появляется общая симптоматика онкозаболеваний:

• ощущение постоянной усталости, слабость;
• отсутствие аппетита, резкая потеря веса;
• анемия, бледность кожных покровов;
• тошнота, недомогание;
• с ростом опухоли – боли в области таза или спины.

Появление нехарактерных выделений, тем более кровянистых, должно стать веской причиной для визита к гинекологу.

Как долго сохраняются результаты операций

На этот вопрос ответили научные исследования, проведенные в Афинском Национальном университете и главном госпитале Народно-освободительной армии Пекина. Врачи обследовали женщин, сделавших операции по устранению опущений органов таза 3-10 лет назад. Причём 136 женщин имели запущенную третью-четвёртую степень опущения стенок влагалища.

Больным проводились задняя и передняя кольпорафия, восстановление промежности, некоторым были установлены слинги – сетки, удерживающие мочеиспускательный канал.

Исследования показали, что даже спустя столько лет эффективность операции превышает 90%:

• В Китае – 91,9%.
• В Греции – 95,7%.

В сложных случаях проводилась дополнительная коррекция, но никому не понадобилась повторная масштабная операция или ношение пессариев – специальных устройств, применяющихся при опущении матки. Все прооперированные женщины чувствуют себя хорошо.

Поэтому можно точно утверждать, что операции, устраняющие опущение стенок влагалища, матки и других органов таза, дают прекрасные результаты, имеют длительный эффект и являются современным методом лечения. Женщине только надо как можно раньше обратиться к врачу. Это позволит вылечиться быстрее и проще.

Причины

Причины развития миомы недостаточно полно изучены специалистами. Врач акушер-гинеколог Д.М. Лубнин и другие квалифицированные специалисты считают, что развитие узлов происходит из-за повреждений клеток матки, вызванных многократными менструациями.

Развитию и прогрессированию доброкачественной опухоли способствует ряд факторов:

• генетическая предрасположенность. Вероятность миоматоза выше у тех женщин, матери которых имели данное заболевание;
• тяжелые роды, аборты и диагностические выскабливания связаны с механическими повреждениями тканей матки, поэтому в данном случае высока вероятность развития доброкачественных новообразований;
• хронические заболевания органов репродуктивной системы;
• заболевания яичников, вызывающие гормональные сбои;
• болезни эндокринной системы;
• нерегулярная половая жизнь;
• отсутствие оргазмов.

Что значит предлежание плаценты при беременности

Формирование плаценты начинается тогда, когда эмбрион прикрепляется к маточной стенке, а заканчивается – к двадцатой неделе гестации. При появлении детского места на ее дне, на задней и передней стенках верхнего сегмента, риск осложнений в виде кровотечения во время вынашивания ребенка и родов в случаях нормально протекающей беременности минимален.

Плохо, когда плацента образовалась в нижней части матки, в том числе в шейке и перешейке. Это состояние наблюдается в среднем в пяти случаях на тысячу беременных.

Различают следующие виды предлежания плаценты:

• краевое;
• низкое;
• центральное.

Более простой клинической классификацией является разделение патологии на:

• полное;
• частичное.

Варианты предлежания плаценты

Краевое на задней, боковой или передней стенке

Краевое предлежание плаценты означает, что детское место находится в нижнем маточном сегменте. При таком расположении оно своим краем доходит до внутреннего зева. В зависимости от местоположения прикрепление можно подразделить на:

• краевое по задней стенке;
• по передней стенке;
• по боковой стенке.

При краевом предлежании плаценты по задней стенке она располагается в соответствующей части матки и лучше защищена от внешних факторов и травм. Оболочки плода находятся низко и могут частично прикрывать зев.

Краевое предлежание плаценты по передней стенке диагностируется при ультразвуковом исследовании, как и все остальные патологические ее расположения, но встречается реже. Достоверность информации, полученной на современных аппаратах УЗИ, составляет 99%.

Боковое предлежание плаценты по правой или левой маточной стенке характеризуется частичным прикрытием внутреннего зева. Во время родов такое состояние можно определить при двухсантиметровом раскрытии, то есть на начальных этапах первого родового периода.

Расположение плаценты

Полное

Полное предлежание плаценты при беременности означает закрытие внутреннего маточного зева. Такое состояние чаще можно встретить у возрастных беременных и у тех, кто рожает повторно. Патология встречается у восьми из десяти тысяч беременных женщин.

Полное предлежание плаценты в первом периоде родов определяется при исследовании через влагалище, где даже при четырех сантиметровом раскрытии оболочки плода прощупать не удается. Чтобы сохранить жизнь мамы и ребенка необходимо родоразрешение при помощи кесарева сечения.

Низкое

Низкое предлежание плаценты – состояние, когда детское место сформировалось в нижней части матки. Отличием от краевого является то, что при обследовании роженицы через влагалище край детского места определяется от двух до трех сантиметров над внутренним маточным зевом. Ультразвуковая диагностика низкого предлежания плаценты при беременности помогает вычислить это расстояние еще до родов. Это определяет дальнейшую тактику ведения женщины.

Два варианта низкого расположения плаценты

Неполное (частичное)

Неполное предлежание плаценты подразделяется на:

• краевое;
• низкое.

Внутренний зев в этих случаях перекрыт не весь, либо плацента и вовсе не достает до него, но расположена патологически низко. Эти состояния накладывают отпечаток на ведение беременной и на ее образ жизни. В сравнении с полным предлежанием, частичное встречается чаще и является более благоприятствующим вариантом патологии.

Диагноз правомочно выставлять на сроке 24-26 недель, так как рост матки создает эффект миграции детского места, которое может подняться выше на несколько сантиметров. При переднем предлежании плаценты такая миграция встречается чаще, так как в этой части матки смещение происходит легче из-за анатомических особенностей. Однако такое прикрепление связано с большим риском травматической отслойки, ведь детское место в этом случае менее защищено.

Центральное

Центральное предлежание плаценты говорит о том, что внутренний зев закрыт детским местом. Так как плацентарная ткань содержит большое количество кровеносных сосудов для жизнедеятельности будущего малыша и его связи с материнским организмом, нахождение ее в области, откуда должно происходить рождение, небезопасно из-за большой вероятности кровотечения.

Такое состояние осложняет жизнь женщины, которая хочет доносить ребенка. Проявить себя патология может уже в середине гестации. Центральное предлежание плаценты при беременности определяется во время планового ультразвукового обследования. Динамически отследить процесс развития плацентарной ткани можно на регулярных УЗИ, которыми нельзя пренебрегать.

Центральное предлежание плаценты

В каких случаях опущения необходима кольпорафия

На второй стадии пролапса достаточно хорошо выражено смещение стенок влагалища мочевого пузыря, прямой кишки, а иногда и матки вместе с шейкой. В таком случае поможет только операция. В зависимости от того, какая из стенок влагалища опущена, проводится передняя, задняя или комбинированная кольпорафия.

Этот метод вагинопластики позволяет полностью восстановить стенки влагалища и вернуть на место сдвинутые тазовые органы. На этой стадии операцию можно провести с использованием тканей половой сферы женщины. Но если болезнь запустить, придётся делать более сложное вмешательство с установкой имплантатов – материалов, поддерживающих отделы таза.

Симптомы рецессии

Визуально рецессия проявляется как смещение уровня десны и обнажение корней, которое сопровождается дискомфортом или болевыми ощущениями во время приема пищи. Чаще всего это вызвано повышением чувствительности зубов к температуре, кислому и сладкому. Еще одним симптомом является покраснение и кровоточивость десен, легкая отечность.

В запущенных случаях заболевания отек усиливается, появляется сильное воспаление у корней зуба и неприятных запах изо рта. Между корнем зуба и пародонтом возникает зазор, который становится благоприятной средой для развития инфекции и способствует расшатыванию зубов.