Адреногенитальный синдром

Истоки заболевания

В масштабном формате о расстройстве заговорили в 1983 году благодаря шведскому ученому Бенгту Хагбергу. В это время он со своей группой изучал 35 подобных между собой случаев в 3 разных странах: в Португалии, Франции и Швеции.

Однако Хагберт не является первооткрывателем синдрома. Впервые его обнаружил педиатр Андреас Ретт, имя которого носит заболевание. Он наблюдал за двумя девочками, имеющими одинаковые симптомы. Их он заметил в очереди на прием. Они сидели на коленях у матерей, а те держали их за руки. Девочки раскачивались как маятники, а затем внезапно обе начали совершать стереотипные движения руками. Дети застыли в одном положении, отстраненные от окружающего мира. Взгляд был направлен в одну точку. Поражала их синхронность в движениях и поведении.

В своих письменных архивах врач отыскал подобные истории болезни, а затем отправился в Европу, чтобы разыскать и там таких же пациентов. В 1966 он сделал первые публикации своих исследований, которые, однако, не вызвали особого интереса.

Зафиксированную им болезнь Ретт назвал синдромом атрофии мозга. Сначала ее считали проявлением аутизма или шизофрении, и только лишь в 1983 году вывели в отдельную нозологическую единицу.

В настоящее время синдром относят к категории довольно редких генетических заболеваний. Он встречается с частотой случаев 1 на 15000. Причиной его называют мутацию гена МЕСР2. Этот ген отвечает за синтез определенного белка, влияющего на развитие мозга. В норме этот белок, спустя некоторое время после рождения, должен подавляться другими генами, чтобы обеспечить нормальное развитие мозга.

Если же ген МЕСР2 мутирован, то белок инактивируется не полностью, что вызывает аномальное мозговое созревание, и провоцирует развитие синдрома Ретта.

Обычно мутирующий ген располагается в Х хромосоме, потому заболеванием страдают преимущественно девочки.

Симптомы Адреногенитального синдрома:

Сольтеряющая форма дефицита 21-гидроксилазы

1. Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорожденных девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий (женский псевдогермафродитизм). Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку. Строение внутренних гениталий у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное. У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки. При отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость. У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов.

2. Надпочечниковая недостаточность (дефицит альдостерона и кортизола) проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глкжокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментация.

Простая вирильная форма дефицита 21-гидроксилазы развивается вследствие умеренного дефицита фермента, при этом сольтеряющий синдром (надпочечниковая недостаточность) не развивается. Но выраженный избыток андрогенов, начиная с внутриутробного периода, обусловливает описанные выше проявления вирилизации.

Неклассическая (постпубертатная) форма дефицита 21-гидроксилазы

Пренатальная вирилизация наружных гениталий и признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Клиническая картина значительно варьирует. Чаще всего эта форма синдрома диагностируется у женщин репродуктивного возраста при целенаправленном обследовании по поводу олигоменореи (50 % пациенток), бесплодия, гирсутизма (82 %), акне (25 %). В ряде случаев какие-либо клинические проявления и снижение фертильности практически отсутствуют.

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Виды урогенитальных расстройств

В XIX и начале XX вв. подобные проблемы были не актуальны, так как многие женщины просто не доживали до периода постменопаузы. В настоящее время урогенитальные расстройства наблюдаются у каждой третьей женщины, достигшей 55 лет и у семи женщин из десяти, достигших 70 лет.

Урогенитальный синдром (или урогенитальные расстройства, УГР) проявляется атрофическим вагинитом, уродинамическими и сексуальными нарушениями. Появление УГР напрямую связано с дефицитом эстрогенов, главных женских гормонов.

1

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

2

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

3

Урогенитальный синдром. Диагностика и лечение

Особенности симптоматики

Систематизация разных форм адреногенитальных расстройств основана на особенностях клинической картины, выраженности генетического дефекта и времени появления первых признаков.

Сольтеряющая форма – самый тяжелый вариант течения АГС, который проявляется в первые годы жизни ребенка грубыми пороками развития половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Дети с адреногенитальными расстройствами часто срыгивают, мочатся. Сольтеряющий синдром приводит к необратимым метаболическим нарушениям, обезвоживанию.

При классических формах расстройства степень вирилизации различается: от гирсутизма до яркого гетеросексуализма. Первые симптомы отклонений у младенцев женского пола обнаруживаются сразу после рождения. Вирильная форма у мальчиков проявляется позднее. Примечательно, что при рождении их половые органы правильно сформированы. Клинически синдром проявляется в 3–4 года. По мере взросления у мальчиков с гиперплазией надпочечников прогрессирует репродуктивная дисфункция.

Благоприятной в плане течения считаются неклассические формы адреногенитальных отклонений. Признаки скрытого синдрома проявляются во время полового созревания. При этом гениталии больных имеют вполне нормальное строение, расстройство выявляется случайно во время обследования по поводу бесплодия или нарушения менструального цикла. В зависимости от дефекта ферментных систем выделяют следующие виды адреногенитального синдрома:

Диагностика заболевания

В Клиническом госпитале на Яузе возможно проведение всех необходимых диагностических мероприятий при адреногенитальном синдроме:

• Консультация врача гинеколога-эндокринолога, включая тщательный всесторонний сбор анамнеза, врачебный осмотр
• Исследование гормонального статуса (анализы крови, мочи)
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости для выявления причин развития адреногенитального синдрома, оценки внутренних органов половой системы
• КТ и МРТ для исключения или подтверждения опухолевого процесса в надпочечниках
• Генетические исследования для исключения наследственной природы АГС (исследование кариотипа пациентки, молекулярно-генетические)
• Рентгенография костей для выявления закрытия зон роста (у девочек).

Для создания максимально эффективного плана лечения выявленной патологии и её проявлений наши пациенты могут получить консультацию не только профильного (гинеколога, эндокринолога), но и смежных специалистов (генетика, дерматовенеролога, кардиолога, онколога, репродуктолога, психотерапевта).

Как выявить адреногенитальный синдром у детей

Диагностика расстройства основывается на фенотипических, анамнестических данных. Во время общего осмотра оценивают степень оволосения, состояние половых органов. Поздняя или неправильная диагностика врожденных форм адреногенитальных расстройств может привести к гибели ребенка в первые дни жизни. Проведение неонатального скрининга позволяет своевременно назначить адекватную заместительную терапию гормонами, правильно определить половую принадлежность младенца с синдромом.

Патогенетическим маркером расстройства служит определение 17-гидроксипрогестерона в образце крови, взятой на карту Гатри. Диагностическое значение имеют значения, превышающие 400 нг/100мл. Пренатальный скрининг адреногенитального синдрома проводится путем определения содержания 17-гидроксипрогестерона в амниотической жидкости. Возможность применения молекулярно-генетического анализа ограничена ввиду того, что существует более 10 мутаций, вызывающих блокировку синтеза 21-гидроксилазы. Из инструментальных методов диагностики применяются:

• рентгенография лучезапястных суставов – определяет имеющиеся деформации и устанавливает так называемый «костный» возраст больных с адреногенитальными расстройствами;
• УЗИ органов малого таза – выявляет патологии матки, яичников;
• томографические исследование надпочечников – применяются с целью выявления опухолевых процессов.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Описание

Анализ полиморфизмов гена стероид-21-гидролаза (CYP21,10 точек) (адреногенитальный синдром) — генетическое исследование основных мутаций в генах стероид-21-гидролаза. Результаты анализа позволяют выявить причину развития патологии и назначить своевременное адекватное лечение.Адреногенитальный синдром — спектр заболеваний, обусловленных дефицитом ферментов, которые участвуют в синтезе стероидных гормонов в надпочечниках. Патология характеризуется повышенным уровнем андрогенов. Наиболее частая причина это дефицит 21-гидроксилазы. Заболевание передается по наследству, по аутосомно-рецессивному типу.
Ген фермента 21-гидроксилазы расположен на коротком плече хромосомы 6. Существует два гена — активный ген CYP21-B, кодирующий 21-гидроксилазу, и неактивный псевдоген CYP21-A. Эти гены в значительной мере гомологичны.
Различают следующие формы заболевания: вирильная, сольтеряющая, гипертензивная, вирильная с периодическими лихорадками. Симптомы заболевания могут развиться в любом возрасте.
Недостаток фермента в крови снижает содержание кортизола и альдостерона. Вследствие низкого уровня кортизола увеличивается секреция адренокортикотропного гормона, который способствует гиперплазии коры надпочечников, причём именно той её зоны, в которой синтезируются андрогены. Из-за этого концентрация андрогенов в крови повышается, и развивается адреногенитальный синдром.
Клинические проявления адреногенитального синдрома
Избыток андрогенов, начиная с ранних стадий развития плода, у новорождённых девочек обуславливает интерсексуальное строение наружных гениталий — женский псевдогермафродитизм. Выраженность изменений варьирует от простой гипертрофии клитора до полной маскулинизации гениталий: пенисообразный клитор с экстензией отверстия уретры на его головку.
Строение внутренних половых органов у плодов с женским генотипом при адреногенитальном синдроме всегда нормальное.
У мальчиков отмечаются увеличение размеров пениса и гиперпигментация мошонки.
У детей при отсутствии лечения в постнатальном периоде происходит быстрое прогрессирование вирилизации. Быстро закрываются зоны роста костей, в результате чего у взрослых больных, как правило, отмечается низкорослость.
У девочек при отсутствии лечения определяется первичная аменорея, связанная с подавлением гипофизарно-яичниковой системы избытком андрогенов. У взрослых женщин наблюдаются симптомы вирилизации: гипертрофия клитора, общий гипертрихоз, гирсутизм, атрофия молочных желёз, расстройство менструального цикла вплоть до аменореи. Нередко развивается бесплодие.
Надпочечниковая недостаточность развивается при сольтеряющих формах заболевания. Заболевание проявляется такими симптомами, как вялое сосание, рвота, обезвоживание, метаболический ацидоз, нарастающая адинамия. Развиваются характерные для надпочечниковой недостаточности электролитные изменения и дегидратация. Указанные симптомы в большинстве случаев манифестируют между 2-й и 3-й неделей после рождения ребенка. Одним из проявлений дефицита глюкокортикоидов является прогрессирующая гиперпигментация.Подготовка
Генетическое обследование не требует специальной подготовки. 
Рекомендуется взятие крови не ранее чем через 4 часа после последнего приёма пищи.
Перед диагностикой не рекомендуется подвергать себя стрессовым ситуациям, принимать спиртные напитки и курить.
Рацион и приём лекарственных препаратов не влияет на результат исследования.Показания:

• неоднократные прерывания беременности на ранних сроках;
• внутриутробная гибель плода;
• неудачные попытки ЭКО;
• СПКЯ неустановленной этиологии;
• диагностика различных формы ВДКН у детей.

Интерпретация результатов
Для интерпретации результатов генетического тестирования требуется консультация врача-генетика.

Самые частые симптомы расстройства

Типичные симптомы для синдрома Ретта – мышечные и двигательные нарушения. Мышцы находятся в гипертонусе или же, наоборот, теряют его. В этом случае у ребенка развивается неправильное положение тела, прогрессирует частичные параличи и нарушение координации. Например, девочки скрещивают ноги во время ходьбы.

Синкинезии – патологические сокращения мышц, возникают вслед за произвольным движением: простая улыбка способна вызвать резкий взмах ногой. Такое явление постепенно приводит к повреждению суставов, сухожилий и связок, провоцирует ортопедические нарушения. Последние проявляются во всевозможных деформациях и также очень часто сопровождают таких детей. Среди них выделяют вывих тазобедренного сустава, провоцируемый малой подвижностью.

Статическая деформация стопы чаще развивается из-за нарушенного мышечного тонуса. Распространенной считается патология под названием «конская стопа», связанная со снижением подвижности голеностопного сустава. Ее можно узнать по пятке, которая не достигает земли, стопа при этом смещается кнаружи или вовнутрь. Причина патологии – гипертонус икроножной мышцы.

Сколиоз – боковое искривление позвоночника, который провоцирует массу проблем у таких пациентов: деформации суставов и костей, боли во время ходьбы, в стоячем или сидячем положении, утрата способности передвигаться. Сколиоз грудного отдела вызывает легочную недостаточность. Появляются также проблемы с пищеварением.

У детей с синдромом Ретта наблюдается повышенное слюнотечение. Но это происходит не из-за избытка количества слюны, а потери способности сглатывать ее.

Нарушение питания может развиваться из-за частых приступов тошноты. Она появляется на любые аспекты питания: на определенный продукт, его температуру, на способ приготовления. Так, ребенок способен отрицательно реагировать на пищу, поданную кусочками, или на комочки в блюде.

Постоянная тошнота провоцирует отказ от питания, а значит, потерю в весе.

Плохое сглатывание слюны, которая регулирует кислотность в желудке, и повышенное внутрибрюшное давление вызывают желудочно-пищеводный рефлюкс, то есть забрасывание содержимого желудка в пищевод. Это чревато такими последствиями, как воспаление стенки пищевода, респираторные инфекции.

Малоподвижный образ жизни, неврологические расстройства, неправильное питание провоцируют возникновение запоров у детей с синдромом Ретта. Они носят тяжелый характер, поскольку способны вызывать закупорку кишечника и сильные боли.

Повышенное слюнотечение, тошнота, рефлюкс снижают потребление ребенком пищи и даже развивают на нее негативную реакцию. В результате этого ребенок теряет в весе. Этот процесс стоит строго контролировать, поскольку он чреват истощением.

Другое тяжелое расстройство связано с работой дыхательной системы, развивающееся вплоть до приступов апноэ. Это явление настолько часто среди детей с синдромом, что нередко стает причиной их гибели.

Важными патогномоничными признаками синдрома считаются проявления аутизма. Именно из-за них заболевание изначально считали одной из форм этого расстройства, а в настоящее время относят к болезням аутистического спектра.

Аутистические признаки проявляются в отстранении от окружающего мира, в том числе и от родственников. Ребенок замыкается в себе, может не откликаться, когда его зовут. Предпочитает одиночество. Дети боятся чужих людей и непривычных ситуаций.

Лицо такого ребенка становится похожим на каменное. Взгляд блуждающий или устремлен в одну точку. Поведение часто непредсказуемо: случаются приступы неутомимого смеха или плача. Склонны к самоповреждениям: царапают кожу, кусают пальцы, вырывают волосы.

Посткастрационный синдром

Возникает после операции удаления яичников (кастрации). При этом в организме полностью прекращается выработка женских половых гормонов – эстрогенов.

• частые приливы;
• повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;
• головные боли, нарушения сна;
• раздражительность;
• снижение памяти и внимания;
• потливость;
• учащенное сердцебиение, подъемы артериального давления;
• ожирение, повышение уровня холестерина крови, атеросклероз;
• остеопороз.

Наши врачи

Фофанова Ирина Юрьевна
Врач — гинеколог, кандидат медицинских наук
Стаж 37 лет
Записаться на прием

Шульга Наталья Валериевна
Врач-гинеколог, врач высшей категории
Стаж 41 год
Записаться на прием

Пузырев Алексей Николаевич
Врач-гинеколог, врач высшей категории
Стаж 42 года
Записаться на прием

Кардава Инна Васильевна
Врач акушер-гинеколог, УЗИ
Стаж 15 лет
Записаться на прием

Запорожцев Дмитрий Анатольевич
Врач-гинеколог, заведующий отделением гинекологии, кандидат медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 31 год
Записаться на прием

Ярочкина Марина Игоревна
Врач-гинеколог, врач высшей категории
Стаж 41 год
Записаться на прием

Улятовская Лариса Николаевна
Врач-гинеколог, кандидат медицинских наук
Стаж 40 лет
Записаться на прием

Шульженко Светлана Сергеевна
Врач — гинеколог, врач высшей категории
Стаж 32 года
Записаться на прием

Диагностика

Резекция яичников

• Стоимость: 90 000 — 130 000 руб.
• Продолжительность: 30-60 минут
• Госпитализация: 2-3 дня в стационаре

Подробнее

Диагностика всех описанных выше состояний предполагает проведение гормональных исследований после осмотра гинекологом-эндокринологом. Часто назначает другие исследования и анализы: общий анализ крови, УЗИ, , биохимический анализ крови. Пациентке по показаниям назначают дополнительную консультацию , , других специалистов.

Основной метод лечения во всех случаях – гормонотерапия. Дополнительно назначают успокоительные средства, антидепрессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, витаминно-минеральные комплексы, сосудистые препараты и пр.

Хирургическое лечение назначают при:

• врождённом адреногенитальном синдроме для исправления внешнего вида половых органов;
• поликистозе яичников – часто используют вапоризацию (испарение лазером) кист в яичниках, так как они представляют риск в плане развития злокачественных опухолей.

Наши услуги

• Папилломавирусная инфекция у женщин
• Опущение матки

Показатели 17-кетостероидов в моче

• Уровень АКТГ (адренокортикотропного гормона) при этом заболевании также значительно увеличивается. В норме этот показатель составляет: 0 – 46 пг/мл.
• Кровь на «мужской» гормон андростендион, который тоже, как правило, повышен. Норма андростендиона у мужчин составляет 0.6 – 3.1 нг/мл, а у женщин – 0.3 – 3.3 нг/мл.
• Концентрация гормона ренина в плазме крови, которая при этом заболевании увеличена. Норма этого гормона зависит от положения, в котором сдается анализ. При сдаче крови лежа она составляет 2.80 – 39.9 мкМЕ/мл, а сидя – 4.40 – 46.1 мкМЕ/мл.
• УЗИ органов брюшной полости, показывающее состояние женской репродуктивной системы. Особенно тщательно изучаются яичники, где могут находиться незрелые фолликулы на разных стадиях развития. Из-за гормональной недостаточности они не достигают размера, необходимого для овуляции, что затрудняет наступление беременности.
• Измерение базальной температуры. Назначается женщинам, страдающим бесплодием, у которых имеются подозрения на наличие генитального синдрома. При этом нарушении первая фаза цикла растянута, а вторая – укорочена. Падения температуры, соответствующего овуляции, при генитальном синдроме нет.

У мужчин ультразвуковая и другая диагностика не проводится, поскольку резко выраженных изменений в половых органах у них не обнаруживается. Заподозрить болезнь можно только по результатам спермограммы, которая показывает недостаточность выработки семенной жидкости, и другим анализам.

Постпубертатная форма адреногенитального синдрома.

Молодые женщины, живущие половой жизнью, обращаются по поводу бесплодия, нерегулярные скудные менструации, гипертрихоз. Нередки самопроизвольные аборты в 7-10 недель.
Вскоре после менархе – задержки менструаций, половое оволосение сразу приобрело избыточный характер – начало гиперандрогении в пубертате. Поэтому существует мнение о необоснованности выделения двух форм позднего адреногенитального синдрома. До определенного возраста нерезко выраженный дефицит С21-гидроксилазы в надпочечниках компенсируется. На фоне активации функции надпочечников (адренархе, стрессы, половая жизнь, беременность) выявляется дефицит ферментной системы и нарушается синтез стероидов в сторону гиперандрогении.

Избыток андрогенов тормозит выделение гонадотропинов и нарушает циклические процессы в яичниках:

1. Подавляется рост и созревание фолликулов на ранних стадиях фолликулогенеза, возникает аменорея.

2. Тормозится рост, созревание фолликулов и яйцеклетки, неспособной овулировать – ановуляция и олигоменорея.

3. Неполноценность желтого тела, НЛФ при регулярных менструациях.

При всех трех формах развивается бесплодие. Беременность может возникнуть, но обычно прерывается самопроизвольно на ранних стадиях, до образования плаценты из-за неполноценности желтого тела. Прерванию беременности способствует также склерозирование сосудов эндо-, миометрия и хориона. В эндометрии возникают разрывы сосудов с кровоизлияниями в децидуальную оболочку. Образуются гематомы и отслойка хориальной ткани. Частота невынашивания при АГС – 26%, в 17% происходит гибель зародыша и прекращение развития беременности.

Диагноз: врожденный адреногенитальный синдром поступает к врачам в первые годы жизни – к детским эндокринологам.

1. Анамнез. Наличие гипертрихоза, нарушение менструального цикла у родственниц (характерно для адреногенитального синдрома в отличие от других форм вирилизации). Раннее появление и быстрое развитие чрезмерного полового оволосения, задержка менархе, нерегулярные циклы с тенденцией к задержкам.

2. Телосложение. Патогномонично. Широкие плечи, суженный таз, гипертрихоз, угревая сыпь, умеренная гипоплазия молочных желез. Не характерно повышение массы тела (в отличие от других форм с гипертрихозом), подкожный жировой слой развит слабо. Типичный признак – увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием уретры.