Маленький живот во время беременности

Профилактика

Иногда ощущение холода во время беременности — это всего лишь вариант нормы, и женщина не нуждается в лечении. Там, где это возможно, можно использовать обогреватель, носить теплую одежду и больше обогревать дом зимой

Важно избегать очень горячего душа или сауны, так как это небезопасно во время беременности

Лечение

Женщины с гипотиреозом должны принимать синтетические гормоны щитовидной железы каждый день. Врач также порекомендует регулярно проверять уровень гормонов щитовидной железы во время и после беременности.

Если у женщины высокая температура, врач спросит ее о симптомах, чтобы определить причину. Также он может назначить диагностические тесты. Если врач заподозрит бактериальную инфекцию, то может рекомендовать антибиотики

Выявление инфекций очень важно во время беременности, поскольку это может повлиять на развитие ребенка

Эксперты по диагностике в центре Москвы

Подушки для беременных

Во время беременности женщина, спящая на боку, должна держать колени согнутыми под удобным углом и помещать тонкую мягкую подушку между коленями, чтобы уменьшить нагрузку на поясницу. Подушка для беременных в форме полумесяца может поддерживать как руки, так и колени.

Женщины с изжогой могут положить подушку под верхнюю часть тела, чтобы немного приподнять ее и уменьшить риск рефлюкса.

На поздних сроках беременности женщинам, испытывающим одышку, также полезно лежать на боку или иметь подушки, подпирающие верхнюю часть тела.

Небольшое поднятие ног с помощью подушки также может помочь женщинам с отеком и болью ног. 

Почему на УЗИ не виден эмбрион?

Рассмотреть даже нормально развивающийся плод сразу после зачатия невозможно – он слишком небольшой, чтобы ультразвуковой сканер смог различить его на фоне окружающих тканей и органов. Поэтому стандартно первое УЗИ для подтверждения беременности делается на 6-7 неделе после зачатия. До этого момента о том, что женщина будет матерью, можно судить только по уровню хорионического гонадропина человека, который начинает выделяться хорионом (плодной оболочкой эмбриона) на 6-7 день после зачатия. В норме при успешном развитии беременности концентрация ХГЧ в организме растет вместе с развитием плода.

Чтобы понять механизм анэмбрионии, необходимо разобраться со строением самого эмбриона и его ранним развитием. Оно происходит в несколько этапов:

• Зигота – по сути, это оплодотворенная яйцеклетка, образующаяся в момент зачатия;
• Морула – следующая стадия, характеризующаяся делением зиготы на несколько однотипных клеток;
• Бластула – зародыш, в котором клетки уже разделены на внутреннюю клеточную массу (эмбриобласт) и наружный слой (трофобласт);

Именно на стадии бластулы образуется будущее тело эмбриона и окружающие его защитные оболочки. Когда зародыш покидает фаллопиеву трубу и опускается в маточную полость, выделяемые наружными клетками ферменты частично растворяют эндометрий, и происходит его имплантация. Далее эмбрион и околоплодные оболочки развиваются параллельно, постепенно образуя сформировавшийся плод и плаценту.

При анэмбрионии этот процесс нарушается – внешняя оболочка (плодное яйцо) продолжает расти, выделяя ХГЧ, в то время как эмбрион либо не формируется вообще, либо его развитие прекращается на ранней стадии. Из-за этого некоторое время анализы дают ложный результат, показывая нормальную беременность. Лишь через некоторое время хорион прекращает выделять ХГЧ, уровень которого постепенно начинает снижаться.

Причины остановки роста эмбриона, приводящие к пустому плодному яйцу, изучены не полностью. Сегодня к ним относят:

• Генетические аномалии. В большинстве случаев к анэмбрионии приводят патологические хромосомные мутации, либо изначально свойственные родителям, либо появляющиеся вследствие неудачной рекомбинации генов в их организме. Также возможны генетические нарушения в самом эмбрионе, возникающие на ранних стадиях его развития.
• Инфекции. Среди них наиболее опасны для эмбриогенеза болезни, входящие в комплекс TORCH – краснуха, герпес, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис, гепатиты В и С и т. д. Инфекционные возбудители могут поражать материнский организм, нарушая его репродуктивную функцию (например, вызывая хронический эндометрит), или сам эмбрион, приводя к сбоям в его развитии.
• Внешние факторы. В первую очередь это относится к ионизирующему излучению (радиации) и токсичным химическим веществам (ядам, некоторым лекарствам). Они вызывают функциональные расстройства репродуктивной системы матери или генетические мутации в эмбрионе, останавливая его нормальное развитие.
• Эндокринные нарушения. Расстройства желез внутренней секреции женщины также может привести к анэмбрионии. Особенно вероятно появление плодного яйца без эмбриона при дефиците или нарушении обмена прогестерона – полового гормона, играющего важную роль в децидуализации (морфологическом изменении) эндометрия в точке имплантации зародыша.
• Иммунные нарушения. Довольно часто причиной неправильного развития эмбриона является его повреждение защитной системой материнского организма. Это может происходить опосредованно – например, когда зародыш попадает под «перекрестный огонь» иммунных клеток, атакующих инфекцию. Иногда эмбрион сам расценивается иммунитетом женщины как чужеродный объект, ведь его генетический код наполовину состоят из генома другого человека (отца).

Анэмбриония может вызываться как одним из этих факторов, так и их комплексным воздействием. Предугадать развитие этой патологии невозможно – она наблюдается даже у абсолютно здоровых женщин, уже имевших опыт успешной беременности.

Данную аномалию следует отделять от замершей беременности. При анэмбрионии зародыш не формируется вообще, а во втором случае его развитие прекращается на ранней стадии. При этом по внешним проявлениям и на УЗИ эти патологии могут выглядеть одинаково.

Сделайте первый шагзапишитесь на прием к врачу!

Записаться на прием к врачу

Причины

Несколько факторов могут вызвать холод у беременной женщины. 

Лихорадка

Внезапное чувство холода может сигнализировать о лихорадке, особенно если есть озноб, боли в теле или другие симптомы болезни. Человек с лихорадкой может попеременно чувствовать жар и холод, ему холодно, даже когда на нем теплая одежда, и он накрыт одеялом.

Лихорадка во время беременности может увеличить риск некоторых неблагоприятных исходов, включая врожденные аномалии уха, глаз, лица, шеи и гениталии

Поэтому важно контролировать лихорадку и лечить ее первопричину

Хотя можно принимать ацетаминофен или парацетамол во время беременности, чтобы защитить развивающегося ребенка от опасно высоких температур, это не лечит основную причину лихорадки. Женщина должна обратиться к врачу, когда у нее температура тела выше 37,5°C во время беременности.

Заболевания щитовидной железы

Гипотиреоз возникает, когда щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества тиреоидных гормонов. Это может вызвать чувство холода и усталости. Другие симптомы включают запор, мышечные спазмы, низкий уровень энергии и проблемы с концентрацией внимания. Для некоторых женщин ощущение холода — единственный симптом. В некоторых случаях беременность вызывает гипотиреоз. У других гипотиреоз был еще до беременности, и беременность усугубила его.

Ночная потливость 

Некоторые беременные женщины имеют ночную потливость. Когда организм пытается охладиться, женщина начинает чувствовать холод, особенно в комнате с кондиционером и без одеял. Ночная потливость не опасна, но может нарушить сон.

Сверхактивная система охлаждения

Организм пытается регулировать температуру потея, заставляя человека дышать быстрее и мотивируя его носить меньше одежды и искать более прохладные места. Иногда от этого женщине становится холодно. Например, человек может почувствовать сильный холод вскоре после горячего душа или прогулки по жаре.

Если холод проходит относительно быстро, нет причин для беспокойства. Когда же он сохраняется в течение длительного времени, это может быть признаком того, что есть проблемы с согреванием.

Слишком большой живот у беременной: может это крупный ребенок?

Если беременной кажется, что живот для данного гестационного периода растет невероятно быстро, или он достиг такого размера, что препятствует движению будущей мамы, то первое объяснение, которое приходит на ум: большой живот = большой ребенок. На самом деле это не всегда так. Основываясь только на размерах живота, невозможно определить, насколько большим будет ребенок. 

Слишком большой живот

Случается, что маленькие, стройные женщины с маленькими животиками рожают четырех килограммовых детей. И напротив, женщины, которые с четвертого месяца не могли из-за большого живота увидеть свои пальцы на ногах, рожают детей с минимальным весом. 

Конечно, иногда в животике с размером «XXL» действительно развивается большой плод. Возможна даже макросомия плода – тогда объем живота быстро увеличивается, неадекватно сроку беременности. Но чаще большой живот говорит о совсем других причинах. 

• Возможно, у будущей мамы многоплодная беременность. В тесном пространстве внутри матки должны поместиться двое (или больше) детей. Живот при многоплодной беременности растет быстрее и обычно достигает внушительных размеров. Сегодня пациентка обычно узнает о многоплодной беременности уже при первом УЗИ, ещё до появления большого живота. 
• Другая причина – полигидрамнион. Это осложнение, связанное с наличием слишком большого количества околоплодных вод. В 50% случаев, причина этой аномалии неизвестна, в остальных 50% многоводия связано с наличием врожденных дефектов у плода или гестационным диабетом у беременной. 

Независимо от причины, беременность, при которой возникает полигидрамнион, относят в разряд беременностей с повышенным риском. В этом случае проводится соответствующее лечение, и в качестве крайней меры выполняется декомпрессионный амниоцентез (связанный с удалением избытка воды).

Иногда большим живот просто кажется из-за особенностей фигуры беременной

У очень худых, невысоких женщин он может показаться непропорционально большим.  В свою очередь у полных женщин живот менее привлекает внимание

Гормональный живот у мужчин

Причины гормонального живота у мужчин следующие:

Низкий уровень тестостерона

Тестостерон является самым важным мужским половым гормоном, хотя женский организм также производит его. Тестостерон — это гормон, который помогает определить типичные мужские характеристики, такие как волосы на теле и лице, способствуя росту мышц. Уровень тестостерона с возрастом снижается. Его дефицит может остановить рост мышц и привести к увеличению веса.

Исследование показало, что 30% мужчин с ожирением имели низкий уровень тестостерона. Дефицит тестостерона может возникнуть вследствие определенных заболеваний, таких как синдром Нунана. Это также может произойти вследствие повреждения или удаления яичек. Другие причины могут включать инфекцию, аутоиммунные заболевания, химиотерапию и заболевания гипофиза.

Помимо увеличения веса дефицит тестостерона может вызвать следующие симптомы, такие как:

• эректильная дисфункция
• выпадение волос на теле
• усталость
• депрессия
• снижение полового влечения
• снижение мышечной массы

Врач может назначить добавки тестостерона или рекомендовать изменения образа жизни, такие как физические упражнения и диета с пониженной калорийностью.

Уровень эстрогена

Существует три типа эстрогенов в организме:

• эстрадиол
• эстриол
• эстрон

Согласно статье 2016 года, мужчинам эстрадиол необходим для модуляции либидо, выработки спермы и эректильной функции. Низкий уровень эстрогена может вызвать снижение сексуального желания и избыток жира вокруг живота.

Однако, согласно статье 2018 года, высокий уровень эстрогена может привести к увеличению веса у мужчин в возрасте до 60 лет.

Врач может рекомендовать диетические изменения и изменения образа жизни, наряду с лекарственными средствами.

Лекарства во втором триместре

Лекарственные препараты во время беременности нужно применять только по назначению врача

Несмотря на то, что существуют средства, допущенные к использованию у будущих мам, важно помнить об их побочных эффектах и особенностях своего организма

Температуру при беременности 2-го триместра, возникшую на фоне простудного или вирусного заболевания, можно снижать препаратами на основе парацетамола и противовоспалительных, нестероидных средств («Ибупрофен», «Нурофен»). Использовать их стоит в случае, если температура превышает 38,3 градуса. Если она ниже, сбивать ее не нужно, так как повышением температуры организм борется с инфекцией.

pixabay.com &nbsp/&nbsp

Эти же препараты помогут при головной боли

Но принимать их следует с осторожностью. Не следует использовать таблетки с пометкой «Форте»

Количество действующего вещества в них увеличено, и печень может не справиться с нагрузкой.

При простуде, боли в горле, насморке и заложенности носа во 2-м триместре можно использовать:

• солевые растворы для промывания носа — они облегчают дыхание, помогают удалить слизь и микробов из полости носа;
• растворы для полоскания горла — любые, как аптечные, так и домашнего приготовления;
• таблетки и пастилки для рассасывания, спреи для местной обработки горла.

Рекомендованы обильное, теплое питье и покой. А вот капли в нос во 2-м триместре использовать не стоит. Сосудосуживающие препараты вызывают временный спазм сосудов, который приводит к их последующему расширению и еще большей заложенности носа. В больших дозировках они способны спровоцировать тонус матки.

Противовирусные препараты во 2-м триместре тоже не рекомендованы.

Специалист советует повышать иммунитет безопасным способом — приемом витаминов. Во 2-м триместре женщина должна обязательно принимать поливитаминные комплексы. Даже при полноценном питании, богатом свежими овощами и фруктами, витаминов в рационе недостаточно, так как они разрушаются при перевозке, хранении продуктов. А после термической обработки витаминов в пище не остается совсем.

pixabay.com &nbsp/&nbsp

Почему кажется, что живот вырос в первом триместре?

Хотя по срокам животу расти еще рано, но по ощущениям некоторые будущие мамы подозревают, что он увеличился. Почему это может быть?

• Самая частая причина этого ощущения — изменения в пищеварении. Из-за токсикоза и/или выработки гормона прогестерона стенки кишечника расслабляются, пищевой комок и каловые массы продвигаются медленнее, «застревают». Это приводит к запорам и повышенному образованию газов. Живот «раздувается», и кажется, что он вырос. Это явление временное и скоро пройдет (пейте больше воды и ешьте овощи).
• При повторных беременностях, особенно с небольшим промежутком между ними, живот растет быстрее — сказываются растянутые мышцы и связки, которые не успели прийти в норму и «помнят» предыдущее вынашивание.
• Еще одна возможная причина — неправильное определение срока беременности. Нестабильный цикл или кровянистые выделения в первые недели могут запутать будущую маму, особенно если не сделать УЗИ. 

Живот беременной с растяжками

Тенденция к растяжкам – это генетическая проблема. Особенно легко получить неприглядные полоски на животе во время беременности, ведь кожа из-за быстрого роста плода сильно растягивается. Такая проблема возникает примерно у восьми из десяти беременных женщин. 

Живот с растяжками

Живот беременной, покрытый растяжками, не означает, что женщина не заботилась о себе. Даже, используя препараты, предназначенные для будущих мам, массируя тело и пытаясь контролировать вес, полностью предотвратить растяжки, если к ним есть склонность, не удастся. Растяжки чаще всего становятся видимыми во втором триместре. Сначала они пурпурные, затем цвет приглушается. 

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Психология женщины

Помимо физиологических изменений в организме, у беременной женщины меняется психическое состояние.

На отношение женщины к беременности и родам оказывают влияние различные факторы, в том числе социальные, морально-этические, экономические и др., а также особенности личности самой беременной.

В первой половине беременности большинство женщин больше обеспокоены собственным здоровьем, а во второй половине, особенно после появления шевелений плода, все мысли и заботы будущей мамы направлены на благополучие плода. Женщина может обращаться к ребенку с ласковыми словами, она фантазирует, наделяя его индивидуальными особенностями. Наряду с этим многие женщины сознательно отказываются от некоторых привязанностей и привычек в угоду предстоящему материнству.

Также у беременных могут возникать различные опасения и страхи. В этот период женщина может быть обеспокоена изменениями во внешности, потерей привлекательности, взаимоотношениями с мужем. Близкие родственники (особенно муж) должны стать надежной опорой беременной и постараться обеспечить женщине психологический комфорт. При выраженной тревоге, депрессивном состоянии беременной рекомендуется обратиться за советом к специалисту.

Лечение вздутия живота

Вздутие живота лечение требует в комплексе, так как необходимо устранить не только досадный симптом, но и причину, в противном случае ситуация повторится.

Любые назначения должен делать специалист – гастроэнтеролог или терапевт. Как правило, стандартная схема всегда включает в себя прием энтеросорбентов, позволяющих как можно скорее вывести из организма скопившиеся в нем газы. Так как данные препараты не могут самостоятельно отличать вредные соединения от полезных, принимать их длительное время нельзя.

В зависимости от анамнеза пациента и причин вздутия живота, кишечника, могут быть назначены не токсичные пеногасители, применяемые даже в самом юном возрасте, ферментативные средства, пробиотики, восстанавливающие пострадавшую микрофлору кишечника. Специалист также обязательно порекомендует некоторое время придерживаться диеты, не нагружающей работу системы желудочно-кишечного тракта.

Очень важно найти причину максимально быстро, чтобы скорее облегчить состояние пациента. Поэтому необходимо обращаться только к опытным терапевтам и гастроэнтерологам

Именно таких вы встретите в стенах АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) – многофункциональном медицинском центре, расположенном в самом центре Москвы. Здание находится по адресу 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10, рядом со станцией метро «Маяковская».

Здесь быстро подберут лекарство от вздутия живота, которое решит конкретно вашу причину, так как главный принцип этой клиники – внимательный и индивидуальный подход к каждому пациенту.

Записаться на консультацию, диагностику и лечение можно по круглосуточному телефону +7 (495) 775-73-60 или посредством формы обратной связи на сайте медицинского центра https://www.medicina.ru.

Гормональный живот — причины

Гормоны щитовидной железы

Щитовидная железа выделяет гормоны, помогающие контролировать обмен веществ. Гипотиреоз, или недостаточная активность щитовидной железы — это состояние, при котором щитовидная железа не производит достаточного количества гормонов щитовидной железы.

Распространенным симптомом недостаточной активности щитовидной железы является увеличение веса. Исследователи утверждают, что увеличение веса не обязательно связано с накоплением жира, но может быть связано с накоплением соли и воды.

Для лечения врач может назначить Левотироксин, который имитирует естественные гормоны щитовидной железы. Человек может потерять менее 10% массы тела, так как большая часть увеличения веса при гипотиреозе происходит вследствие накопления соли и воды. Однако, как только уровень щитовидной железы придет в норму, способность набирать и терять вес будет такая же, как и у людей без гипотиреоза.

Кортизол

Кортизол помогает справляться со стрессом и играет ключевую роль в реакции «дерись или беги». При тревоге или стрессе организм зачастую переходит в режим выживания.

Если это происходит, надпочечники вырабатывают больше кортизола, который заставляет организм накапливать больше жира. Организм зачастую перераспределяет этот жир на живот, грудь и лицо. Если организм вырабатывает высокий уровень кортизола в течение длительного периода, это к тяжелым состояниям, таким как синдром Кушинга, сердечно-сосудистые заболевания, высокое артериальное давление и высокий уровень холестерина. Синдром Кушинга — это очень серьезное состояние, и симптомы включают в себя:

• жировой горб между плечами 
• увеличение жира вокруг основания шеи
• тонкие ноги и руки
• слабые мышцы
• фиолетовые растяжки на животе, бедрах, подмышках и груди

Причиной болезни Кушинга могут являться некоторые препараты, особенно глюкокортикоиды и опухоль гипофиза.

Лечение зависит от причины и включает в себя медикаментозные изменения или операцию по удалению опухоли. Однако, если уровень кортизола повышается вследствие стресса, могут помочь некоторые естественные способы его снижения.

Лептин

Жировые клетки выделяют гормон лептин, который воздействует на нервные клетки головного мозга, особенно на гипоталамус, и вызывает чувство насыщения.

Уровень лептина в организме связан с количеством жира, которое организм накопил. Высокий уровень лептина говорит мозгу, что достаточно жира, вызывая чувство сытости после еды.

Люди с избыточным весом, как правило, имеют много жира в клетках и высокий уровень лептина. Теоретически мозг должен знать, что тело накопило достаточно энергии. Однако если сигнализация между лептином и мозгом не работает, может возникнуть резистентность к лептину. Врачи до конца не понимают, что вызывает резистентность к лептину, хотя генетические мутации и изменения в химии мозга могут играть определенную роль.

Исследования показывают, что воспаление может вызвать устойчивость к лептину. По этой причине врачи могут рекомендовать изменения образа жизни для уменьшения воспаления, такие как физические упражнения или противовоспалительные диеты. Однако исследования резистентности к лептину являются относительно новыми, поэтому ни одно конкретное средство не дает уверенности в лечении этого симптома.

Препараты для лечения артериальной гипертонии у беременных

Перечень безопасных и рекомендованных к применению у беременных антигипертензивных лекарств не велик, но все они справляются со своей задачей. Среди них особого внимания заслуживает метилдопа (Допегит). Это наиболее изученный препарат для снижения АД у женщин «в положении», препарат первой линии для лечения легкой и умеренной артериальной гипертонии у будущих мам. Его безопасность во втором-третьем триместре беременности, впервые установленная в 1976 году, подтверждена многократными исследованиями и соответствует категории В по классификации FDA (Food and Drug Administration) безопасности у беременных. Согласно последним исследованиям, метилдопа разрешена к применению даже с I триместра.

Согласно национальным и международным рекомендациям, препаратом выбора первой и второй линии является также нифедипин (Осмо-Адалат, Нифекард ХЛ) пролонгированного действия или с модифицированным высвобождением (прием 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска). Среди побочных действий этого лекарственного средства могут быть: головная боль, учащенное сердцебиение, покраснение кожи, отеки.  Безопасность соответствует категории С.

Среди антигипертензивных средств группы β-адреноблокаторов рекомендуется назначение метопролола сукцината. Несмотря на то, что в целом представители этой группы менее эффективны и могут стать причиной урежения сердцебиения ребенка и замедления его роста, их успешно применяю для лечения артериальной гипертонии при определенных условиях. Категория безопасности С.

Помимо вышеуказанных лекарственных средств существует группа резерва (бисопролол, верапамил) — препараты, которые назначают в случае непереносимости основной терапии.

Для снижения артериального давления у беременных часто применяют внутривенное введение магнезии (сульфата магния). Не являясь собственно антигипертензивным препаратом, она достаточно эффективно работает и рекомендована для профилактики судорог и как первая помощь при повышении АД у беременных.

Помимо приема таблеток и внутривенного введения лекарств беременной женщине рекомендуется скорректировать свой образ жизни, а именно: прекратить курение, питаться сбалансировано без ограничения потребления соли и жидкости, спать 8-10 часов ночью и 1-2 часа днем, а также достаточно гулять и отдыхать на свежем воздухе.

Комментарий эксперта

Гучаева Динара, врач-кардиолог

Повышение артериального давления, которое наблюдалось во время беременности, не всегда проходит сразу после родов. Даже у мам с изначально нормальным артериальным давлением после появления малыша на свет наблюдают тенденцию к повышению цифр примерно на 5-й день после родов. Ухудшение течения болезни часто наблюдается и у женщин с артериальной гипертонией до беременности. Это происходит вследствие физиологического увеличения объема жидкости и ее мобилизации в сосудистое русло.

Гестационная артериальная гипертония может сохраняться до 12 недель после родов. Все это время необходимо контролировать АД и принимать антигипертензивные препараты по назначению врача. Как правило, среди рекомендуемых лекарств все те же, что разрешены при беременности: нифедипин длительного действия, метилдопа, метопролол или бисопролол. Кроме того, целесообразно пройти обследование с целью исключить преэклампсию. 

Согласно рекомендациям российского Кардиологического общества, если спустя 12 недель после родов сохраняется стойкое повышение артериального давления, необходимо обследование, включая: общий и биохимический анализ крови, исследование мочи, ЭКГ. Женщинам, перенесшим преэклампсию, при трудноконтролируемом повышении АД, сохранении белка в моче и других признаках заболевания почек потребуется консультация терапевта или нефролога. 

Пройдите тестТест на выявление риска гипертонииЗнаете ли вы о том, какое у вас артериальное давление? А ведь оно является одним из главных показателей состояния здоровья. Мы предлагаем пройти маленький тест, который позволит вам определиться с этим вопросом и разобраться с тем, что следует предпринять для поддержания АД в норме.

Использованы фотоматериалы Shutterstock